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Encore une exception française !

Publié en ligne le 30 juin 2004 - Médecine
par Monique Bertaud - SPS n° 255, décembre 2002

À propos de médecines parallèles, la première imposture est dans l’énoncé : « médecines douces ». Comme si, ce qui est dur n’est pas la maladie mais la médecine. Il semble que l’essentiel des victimes des patamédecines se recruterait parmi les cadres supérieurs et les professions libérales 1, ce qui montre que le niveau d’instruction ne protège pas de la magie (ou peut-être est-ce plutôt le contenu de l’instruction ?).

Un argument fort des tenants de ces pratiques est qu’elles s’inscrivent dans un retour à la mère nature dotée de toutes les vertus en oubliant que la ciguë, le venin de cobra et les éruptions volcaniques sont « naturels » comme la mort, d’ailleurs.

On peut aussi déceler dans leur discours la nostalgie romantique de traditions sous prétexte qu’elles sont inscrites dans le patrimoine culturel des peuples. A ce titre, faudrait-il remettre à l’ordre du jour les moignons bandés parce que cette pratique émane de la même culture exotique que l’acupuncture, ou encore l’esclavage ou la loi du talion inscrits dans le patrimoine universel de l’espèce humaine ?

La science suspecte

Il peut sembler paradoxal que ce soit depuis que la médecine est entrée dans le domaine scientifique qu’elle fait l’objet de tant de méfiance, particulièrement dans les pays riches.

Qu’on me pardonne l’expression : il faut être riche pour cracher dans la soupe.

Mais peut-être est-ce aussi que la science toute entière est rendue suspecte dans l’opinion par l’amalgame constant entre la démarche scientifique et les choix politiques des applications technologiques. Il résulte de ces courants de pensée moins l’exigence d’un contrôle démocratique du choix des technologies que la peur et le rejet de la science, et même, ce qui est plus grave, du raisonnement scientifique ; le domaine médical n’échappe pas à cette logique.

Le développement considérable des connaissances, qu’il n’est plus possible à un seul individu de maîtriser, a rendu inéluctable la multiplication des spécialités.

Si la médecine a bénéficié des apports de sciences fondamentales comme la physique, la chimie et la biologie par exemple, elle a aussi été rendue plus efficace par les avancées techniques comme pour l’instrumentation chirurgicale, les prothèses ou encore l’imagerie médicale.

Un morcellement douloureusement ressenti

Ce foisonnement d’avancées de plus en plus pointues et dépendantes de l’industrie a fait négliger la raison d’être de la médecine : la souffrance humaine. Ce qui n’est pas pour étonner, les industriels sont rarement des humanistes. Le morcellement constant de l’individu en organes et fonctions d’organes est douloureusement ressenti par le malade. C’est vers la fin des années 70, qui marque également la fin des trente glorieuses, que l’on a pu observer l’essor actuel des patamédecines 2. Notons au passage que c’est sur fond de crise des années trente que l’homéopathie a connu un premier essor 3.

C’est dans ce contexte qu’il convient de recentrer la revendication de médecine « globale » de toutes les pratiques dites douces qui n’ont pas manqué de s’engouffrer dans l’espace psycho-affectif laissé vacant par la technique. Contrairement à ce qui est affirmé, elles ne sont pas plus « globales » puisqu’elles ignorent totalement la physiopathologie.

C’est encore à cette époque que le monde médical était agité par des débats à propos de « médecine lente  », expression qui a totalement disparu.

La primauté accordée au versant technologique par la médecine officielle d’une part, et l’exploitation exclusive du versant affectif par les patamédecines d’autre part, illustre la rupture entre psycho et soma et témoigne non pas de « trop de science » mais d’une insuffisance de science.

Ce qu’il convient de percevoir sous l’obscurantisme apparent du recours aux patamédecines pourrait être la réaction d’une partie de la population contre la déchirure de l’unité psychosomatique de l’être humain.

Ce qui est préoccupant n’est pas que quelques personnes s’égarent dans des méandres moyenâgeux, ce qui paraît bien plus grave, c’est pour le moins la complicité des pouvoirs publics à tous les niveaux par une démission totale de leurs prérogatives. Est-ce dû au fait que les filières qui mènent au pouvoir ne sont pas les filières scientifiques ? Ou plutôt que le rapport de forces est en faveur des entreprises ?

La France est couverte d’officines qui devraient être poursuivies si ce n’est pour exercice illégal de la médecine, au moins pour escroquerie et que voyons-nous ? Le salon des « médecines douces » à la Porte de Versailles !

Si faire sombrer notre société dans l’obscurantisme est un crime, à qui profite le crime ?

La souffrance et l’angoisse : enjeux budgétaires ?

Pour rentabiliser les soins, il faut réduire l’être humain à un objet rationalisable, et supprimer le « gaspi », en l’occurrence le temps (le temps est de l’argent), le temps « perdu » à l’écoute, l’échange, l’explication, la prise en compte de l’angoisse, bref, tout l’irrationnel affectif (pas sentimental, affectif du verbe affecter). Le patient reste en manque, il ne va donc pas bien. Il finit par tomber sur un zigoto qui va le manipuler en lui tenant un discours lénifiant, en sachant « perdre son temps ». Il peut, il ne remplit pas de feuille de soins, et ses tarifs sont libres, ce qui explique peut-être aussi le niveau de recrutement de la clientèle.

J’invite à regarder d’un peu plus près la nomenclature des actes de la CNAM. Il s’agit d’une cotation de base en lettres par catégorie : C = consultation, B = labo, K = radio, Z etc., affectée d’un coefficient chiffré qui détermine le remboursement.

Si la cotation des actes techniques prend en compte l’investissement du matériel, la cotation des actes cliniques ne tient pas compte du tout du coût social de la formation des médecins, ni du travail intellectuel, ni du temps que représente l’examen clinique, ni du niveau de responsabilité. Or, c’est précisément l’examen clinique qui permet au patient de se sentir humain devant un autre être humain et non une mécanique en face d’un technicien. C’est au cours de l’examen clinique que se font les confidences et que s’évacuent les angoisses. Peut-on définir rationnellement ce qu’est la confiance qui s’établit entre un malade et son médecin ?

Oui, il y a une part irrationnelle dans l’exercice de la médecine, mais c’est précisément parce que les bases de la pratique sont de nature scientifique et rationnelle que la garantie existe de ne pas sombrer dans la magie.

Sans l’échange humain, le malade venu chercher le secours d’un homme de science, repart peut-être guéri mais frustré par un technicien pressé qui doit coter ses actes.

La rationalisation des soins

Ainsi, la « rationalisation des soins » c’est, d’un côté, la technique rentable : plateau technique, laboratoires, emprunts bancaires, pharmacie, remboursés par nos cotisations, contrôlés par le fisc (peu de gens savent que la feuille de Sécurité sociale sert de déclaration fiscale directe du médecin). C’est vrai au niveau individuel et au niveau collectif : par exemple, les radiologues sont les spécialistes dont le niveau de revenu et le niveau de charges sont les plus élevés 4.

Et d’un autre côté, le facteur affectif abandonné aux charlatans aux tarifs « libres » (pas de feuille de Sécu = pas de contrôle fiscal) et dont les prescriptions ne sont ni encadrées ni pénalisées puisque moins ou pas remboursées.

Finalement, tout le monde est content : le patient qui va mieux et qui le clame sur les toits (ceux dont l’état s’aggrave ne s’en vantent pas), le charlatan qui fait son beurre, et enfin les pouvoirs publics qui réduisent les dépenses publiques de santé et qui ferment les yeux mais pas la bouche puisqu’on les entend en permanence expliquer qu’une revalorisation des honoraires ruinerait notre système de santé. Alors que c’est souvent la nécessité de faire de l’abattage qui coûte le plus cher non seulement d’un point de vue strictement comptable mais aussi humain.

Point de vue comptable et bien-être social

Notons au passage que généralistes et spécialistes confondus gagnent en moyenne 61.000 €/an (400.000 F/an). Plus exactement 5 :

Médecine générale 53.000 € (350.000 F)
Spécialistes, dont 74.000 € (487.000 F)
Neurologie 56.000 € (367.000 F)
Psychiatrie 51.000 € (333.000 F)
Radiologie 114.000 € (750.000 F)

Ce qui, pour 56 h de travail par semaine en moyenne correspond à 18 €/h (120 F/h) pour un généraliste et 26 €/h (170 F/h) pour un spécialiste. (Quel est le tarif horaire de nos énarques donneurs de leçons ?)

Mais une moyenne ne permet pas d’appréhender les disparités aussi bien en temps de travail qu’en niveau de revenus. C’est ainsi que l’on peut lire sur l’appel de cotisation de l’Ordre des médecins depuis une vingtaine d’années :

«  Demande d’exonération de cotisation : En cas de difficultés financières, au titre de l’entraide départementale, le Conseil départemental après étude, peut prendre en charge tout ou partie du montant de la cotisation. La demande d’exonération doit être accompagnée de la copie de votre feuille d’imposition de revenu familial ».

Cet état de fait ne rencontre qu’incrédulité dans la population pour deux raisons essentielles : le décalage temporel de l’opinion lui fait encore percevoir le médecin comme un notable. Mais la considération sociale étant fondée sur l’argent, les médecins dans les difficultés les camouflent soigneusement de peur de passer pour de mauvais médecins.

Si certains médecins parmi les plus jeunes se laissent séduire par l’homéopathie, entre autres, j’y vois plusieurs raisons. Il y a dans la population médicale comme partout, des individus peu scrupuleux et démagogues. L’orientation acupuncture ou homéopathie pour lesquelles aucune formation n’est exigée autorise des dépassements, ce qui n’est pas négligeable pour ceux qui ont à développer une clientèle et à se constituer des revenus décents.
Il est troublant de noter que chaque année, 1500 étudiants préparent le « Dumenat » légitimé par le diplôme de « médecine naturelle » délivré par la faculté de Bobigny.

Les médecins sont des hommes et des femmes comme les autres qui partagent les mythes de la société dont ils font partie et les mouvements d’idées du milieu dont ils sont issus.

Enfin, si le corps médical, les infirmières et les soignants en général sont la cible de mouvements sectaires, c’est bien parce qu’ils espèrent pouvoir y recruter des relais. Aucune catégorie sociale ne peut échapper à 100 % au harcèlement idéologique.

Il y a bien sûr une autre façon moins comptable de comprendre la rentabilisation : celle qui prend en compte le bien-être social.

En 2000, l’OMS, qu’on ne peut soupçonner d’un sentimentalisme outrancier a publié un rapport « Pour un système de santé plus performant ». On peut y lire, entre autres 6 :

France USA
Classement mondial global 1e 37e
Dépense / an / habitant

(en dollars)

% du PIB

2.369

9,8

4.187

13,7

Couverture sociale 96,7 % 42,1 %

En d’autres termes, les USA dépensent 1,76 fois plus que la France pour leur système de soins, 2 fois moins remboursé qu’en France, pour se situer juste avant la Slovénie (38e). Où va l’argent dépensé ?

Notons aussi que c’est aux USA que les relations entre médecin et malade sont à ce point dégradées et technicisées que les médecins sont les plus soucieux de prendre une bonne assurance pour se garantir contre les procès de patients rendus paranoïaques.

Évaluation des médecines parallèles

La question de l’évaluation des médecines parallèles est sans cesse remise sur le tapis : innocuité ? efficacité ?

Cette dernière question est devenue caduque depuis qu’une directive du Conseil de la CEE en 1992 précise : « la preuve de l’effet thérapeutique n’est pas requise » pour l’autorisation de mise sur le marché des médicaments homéopathiques 7.

Ils sont vendus sans ordonnance. Le marché mondial de l’homéopathie est estimé à 915 millions d’euros (6 milliards de francs) dont 30 % en France 8.

Dix ans plus tard, l’OMS lance un plan mondial d’évaluation des médecines traditionnelles auxquelles 80 % des Africains ont recours. Pour cette raison, dit le Directeur régional de l’OMS pour l’Afrique, nous devons l’évaluer et protéger notre héritage et nos connaissances traditionnelles 9.

Alors qu’un tiers de ces populations n’ont pas accès aux médicaments essentiels, et que les firmes pharmaceutiques ont quasiment abandonné la recherche sur les pathologies tropicales (maladie du sommeil, kala-azar, filariose etc.) ou la commercialisation des produits existants parce que trop chers pour les pays concernés 10, on peut se demander si la protection de l’héritage traditionnel est un objectif prioritaire.

Il semble qu’une évaluation avait déjà été faite puisqu’on peut lire dans l’introduction du rapport 2000 : « En 1899, la plupart des gens avaient recours à des remèdes traditionnels dont certains dataient de milliers d’années. L’espérance de vie ne dépassait pas 48 ans il y a 50 ans 11 ».

Les pays à faible revenu ne représentent que 11 % des dépenses mondiales de santé. Or, 84 % de la population y vit et cette population supporte 93 % de la charge mondiale de morbidité 12.

On peut relever dans ce même rapport 13 :

Espérance de vie 1950 2000
Dans le monde 48 ans 66 ans
France Hommes : 75 ans

Femmes : 84 ans

Afrique subsaharienne 47 ans

Certes, les conditions générales de vie participent pour une grande part à l’espérance de vie des populations et pas seulement les soins ou les médications. Mais, précisément, devant ce constat, quelle est la priorité ?

On peut parfois entendre s’exprimer une sorte de culpabilité « de nantis » à propos de nos conditions de vie, et plus particulièrement de notre système de santé. L’expérience montre qu’abaisser les performances du meilleur n’aide en rien aux progrès des derniers. Mais, si la planète entière sait que la France était champion du monde de foot en 1998, combien de Français savent-ils que leur système de santé est le meilleur du monde ?

Dérives

Il leur est permis d’en douter en effet devant les incessantes remises en cause de ce système. Aucun domaine n’est épargné. Alors qu’on a assisté à la fermeture de petites maternités, on envisage l’ouverture de « maisons de naissance » démédicalisées 14.

En Allemagne où ces structures existent, on peut relever :
  On peut apporter son linge (et avoir un peu plus de lessive quand on a besoin de repos  ?) 15.
  Pas de péridurale (la souffrance est rédemptrice, c’est connu).

  On sort 2 à 3 heures après l’accouchement (et, dans la foulée, on retrouve toute la charge de la maisonnée).
  Acupuncture et homéopathie sont proposées.
  On peut accoucher dans l’eau.

Lutter contre la superstition et la crédulité

Pourquoi faut-il lutter contre la superstition et la crédulité ? Où est le danger ?

En restant dans le créneau des médecines parallèles, je ne pense pas que le danger soit immédiat. Certes, on a tous entendu parler de cas dramatiques qui auraient pu être sauvés, mais il me semble que le vrai danger est plus diffus et à long terme : dans le domaine de la santé faire en sorte que la France avec sa Sécurité Sociale se pourrisse de l’intérieur et rejoigne le lot commun où la vie humaine avec ses souffrances est évaluée à l’aune du compte en banque.

Plus globalement, l’entrisme accéléré des sectes de tout poil laisse augurer (d’ailleurs Élizabeth Teissier en est un exemple) d’une époque où, comme dans « Fahrenheit 451 », c’est dans des endroits secrets que les connaissances devront être transmises.

Je ne pense pas qu’il n’y ait qu’une seule attitude pour enrayer la régression de la pensée.

Dans un récent éditorial, Science et pseudo-sciences 16 évoquait le dîner de famille ou une réunion à la faculté (finalement dans les deux cas, on reste du même milieu), mais c’est une chose (très nécessaire) que d’argumenter dans un milieu scientifique, et c’en est une autre que de se faire entendre du public décervelé par la télé. Les scientifiques ont une lourde responsabilité dans ce domaine, car ils daignent rarement se rendre intelligibles pour le grand public. Ce n’est pas toujours du dédain, c’est aussi parfois un certain décrochement du réel qui guette ceux qui vivent en vase clos, doublé, dans le meilleur des cas d’une espèce de dogme moral qui consiste à rêver l’humanité plutôt qu’à la voir telle qu’elle est. Je me souviens de discussions interminables avec des amis scientifiques de laboratoire qui ne supportaient pas que j’émette l’idée que beaucoup de gens fuient le raisonnement. (A l’époque, on ne disait pas encore : « ça me prend la tête »). Ils m’accusaient d’avoir une vision méprisante de mes semblables. Il est certain que nous ne parlions pas des mêmes. L’impact émotionnel qui obscurcit le jugement dans le cabinet d’un médecin ne peut être comparé à la détente d’une réunion entre amis.

Les jeunes générations ont grandi dans une société où la priorité est donnée à l’émotionnel et au viscéral qui vont de pair avec le jeunisme. Et on sait à quelles extrémités de telles attitudes peuvent conduire.

L’obscurantisme fait partie de la réalité et il convient d’en comprendre non seulement les fondements mais l’exploitation qui en est faite, et d’en tenir compte. Il ne suffit pas d’avoir raison, il faut que les autres le sachent.

Tenir un raisonnement discursif impeccable peut parfois aboutir au rejet, car si beaucoup se ferment devant un discours trop rationnel, ce n’est pas par sottise, c’est souvent par peur de ne pas être à la hauteur dans le débat. C’est aussi très souvent par dignité, car quand on subit la violence sociale au quotidien, il est insupportable d’avoir, en plus, à entendre tout ce qui peut s’apparenter à des leçons.

Il est parfois beaucoup plus efficace de plaisanter ou de provoquer l’étonnement. J’envie souvent les dessinateurs capables de faire passer tant de choses dans 20 cm².

1 Abgrall, Les Charlatans de la santé, Payot 1998.

2 La Documentation française. Collection des rapports officiels : « Médecines différentes, un défi ? », février 1986.

3 G. Weisz. La Recherche n° 310.

4 Statistiques CARMF bulletin n° 48 oct. 2001.

5 ibid.

6 annexe 1, page 174 et annexe 8, pages 214 et 215.

7 La Recherche n° 310.

8 ibid.

10 Revue Prescrire juin 2002.

12 ibid. p. 8.

13 ibid. annexe 2 p. 178 et suivantes.

14 Le Monde du 23 avril 2002

15 Les remarques entre parenthèses dans cette liste sont de moi.

16 Science et pseudo-sciences n° 248, septembre 2001. L’éditorial discutait de l’utilité du combat rationaliste et de la conclusion pessimiste souvent entendue : « il n’y aurait rien à faire ». Jean Bricmont y soulignait que cette idée conduisait à « un état de la société » où, du dîner de famille à la réunion de faculté, les rationalistes gardent trop souvent un silence poli face au déluge de l’irrationnel.


Mots-clés : Médecine

Publié dans le n° 255 de la revue


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