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Evaluation des psychothérapies

Publié en ligne le 24 mars 2006 -

Thierry :

L’évaluation des psychothérapies semble bien difficile, plus difficile sans doute que celle des médicaments par exemple. Est ce une raison pour renoncer ?

Il faudrait déjà se mettre d’accord sur ce que l’on évalue, c’est à dire sur la définition même du trouble mental pour lequel on évalue l’action psychothérapique,
or la classification et la description des troubles mentaux a beaucoup changé depuis 20 ans avec l’introduction et la mondialisation de la description américaine des troubles mentaux appelée DSM IV (4e version actuellement). Les symptômes sont parfois regroupés différemment, des nouvelles entités sont apparues comme le trouble panique ou l’hyperactivité avec trouble de l’attention.

Des termes ont disparu comme le mot « névrose », des maladies spécifiques (selon la classification européenne classique) ont disparu comme la PHC (psychose hallucinatoire chronique) qui est regroupé autre part dans le DSM IV (troubles délirants F 22.0). Cette classification est actuellement en train de s’imposer au niveau mondial, la majeure partie des travaux et des publications l’utilisent, il en est de même pour l’évaluation des médicaments psychotropes.

La France fait de la résistance, beaucoup de psychiatres la récusent et l’accusent de tous les maux, il s’agit bien sûr de praticiens de la mouvance psychanalytique
puisque cette classification jette par dessus bord les principaux acquis du freudisme (le terme « hystérie » a également disparu !). J’ai bien peur que le siècle se fera sans eux ! D’autres pensent, au contraire, que la psychiatrie est enfin devenue « laïque ».

Personnellement, j’ai du réapprendre ma psychiatrie depuis une dizaine d’années.

Cette nouvelle classification des troubles mentaux, qui remet souvent en cause les conceptions européennes et françaises, peut expliquer le peu de travaux français utilisant cette classification, mais aussi le rejet de ces conclusions et travaux de la part des auteurs français ayant « pignon sur rue ». Alors évidemment, un rapport de l’INSERM sur l’évaluation de trois psychothérapies se basant sur une classification DSM IV, et qui de plus met gravement en doute l’efficacité spécifique de la psychanalyse et des techniques d’inspiration psychanalytique (sauf dans certains troubles de la personnalité), ne peut qu’être rejeté par une grande partie de la communauté psychiatrique française.

Une fois qu’un accord sur la définition de chaque trouble mental a été obtenu, comment évaluer une technique psychothérapique ?

Le double aveugle contre placebo semble effectivement pas possible à réaliser, mais on peut dans un premier temps comparer un groupe de malade souffrant par exemple de TOC (troubles obsessionnels compulsifs), traité par TCC (thérapies cognitivo-comportementales) avec un groupe non traité, qu’on laisse évoluer de façon « naturelle ». De nombreuses études montrent qu’il y a une nette amélioration dans le groupe traité pour une majorité de patients (par rapport au groupe non-traité).

Mais comment être sûr que cette amélioration n’est pas due plus ou moins à un effet placebo (dû à la simple prise en charge) ?

On peut alors comparer deux groupes de patients, l’un bénéficiant de vraies techniques de TCC, les autres bénéficiant de pseudo-TCC, c’est-à-dire que le thérapeute
ne respecte pas les procédures (qui sont très normalisées d’après ce que j’ai pu voir) de la TCC, et fait un peu n’importe quoi. Là aussi, la vraie TCC donne de meilleurs résultats, quant aux rituels de vérification, de lavage des mains, au nombre de pensées obsédantes par jour, etc.

Je pense donc que malgré les difficultés de la tâche, il est possible d’évaluer certaines psychothérapies à condition de bien définir le trouble mental traité, et la technique employée.


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