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L’irrationnel à l’assaut de la médecine fondée sur les preuves

Publié en ligne le 1er février 2014 -
par Jean Brissonnet - SPS n° 305, juillet 2013

Le centre d’analyse stratégique a publié en octobre 2012 une note 1 intitulée : « Quelle réponse des pouvoirs publics à l’engouement pour les médecines non conventionnelles 2 ? » Le Centre d’analyse stratégique est une institution d’expertise et d’aide à la décision placée auprès du premier ministre. Il a pour mission d’éclairer le Gouvernement dans la définition et la mise en œuvre de ses orientations stratégiques en matière économique, sociale, environnementale ou technologique. Il préfigure, à la demande du premier ministre, les principales réformes gouvernementales. C’est bien pourquoi il semble nécessaire d’examiner avec la plus grande attention les propositions qu’il vient de faire dans un domaine de plus en plus gagné par l’irrationnel.

Les motivations du recours aux médecines non conventionnelles

Le centre d’analyse stratégique décrit les motivations de ceux qui se tournent vers les médecines non conventionnelles de façon tout à fait lucide : « Confrontés aux effets secondaires des traitements, au manque de temps des soignants ou à l’absence de remèdes efficaces aux maux du quotidien, les usagers des systèmes de santé des pays développés se tournent de façon croissante vers les médecines non conventionnelles, pourtant peu reconnues par la science ou la communauté médicale ».

Prenons acte du fait que bon nombre de ceux qui ont recours aux médecines non conventionnelles se positionnent non par adhésion à ces médecines, mais par opposition à la médecine telle qu’elle est pratiquée actuellement. Le texte rappelle ensuite très clairement les principes de la médecine basée sur les preuves : « La médecine conventionnelle est fondée sur une validation scientifique par des essais cliniques et/ou un consensus de la communauté professionnelle. À mesure qu’elle gagnait en efficacité, elle s’est construite contre le charlatanisme, se détachant des superstitions et pratiques religieuses dans une démarche objective de traitement des maladies ».

Il constate alors que : « les frontières entre soins conventionnels et non conventionnels sont floues » du fait de la pratique de soins non conventionnels par certains médecins et que « l’intérêt des professionnels de santé pour les approches non conventionnelles grandit par conviction, par désir de mieux répondre aux besoins des patients ou parce qu’elles sont un moyen d’obtenir un supplément de revenus ». Point important : « éviter la consommation de médicaments est aussi la première raison avancée par les Français qui ont recours aux médecines non conventionnelles ». Certes, les patients ont parfaitement raison de vouloir éviter la surconsommation de médicaments. Doivent-ils pour autant se tourner vers des pratiques irrationnelles ? Ne pourrait-on pas tout simplement former les médecins à éviter les prescriptions inutiles ?

Dans une étude IPSOS 3 faite à la demande de l’Assurance maladie, on constate que la population interrogée en France déclarait avoir pris, au cours de la dernière semaine, 1,6 médicament prescrit contre 0,9 aux Pays-Bas, et que 90 % des consultations se terminaient, en France, par une ordonnance alors que la proportion n’était que de 43 % aux Pays-Bas.

Comment peut-on expliquer cette boulimie de prescriptions ? En fait, les médecins français déclarent subir une pression de leurs patients. La chose n’est pas certaine lorsqu’on sait, d’après la même étude, que « 86 % des Français déclarent qu’ils auraient confiance dans un médecin qui ne leur prescrirait aucun médicament à la fin de la consultation » et que « 8 sur 10 déclarent avoir confiance dans un médecin sachant remplacer certains médicaments par des conseils utiles ». Un malentendu qui en dit long sur l’absence de communication qui règne entre les patients et leurs praticiens.

C’est ce que confirme la note qui indique que : « en outre, la plupart des usagers désirent pallier la carence de prise en charge globale (physique, psychologique, voire spirituelle) et de temps d’écoute des soignants. Le médecin est parfois perçu comme très technicien, plus prescripteur que soignant, perdant parfois de vue le soin dans sa globalité ». Que la médecine soit perçue comme très technique et que le médecin soit plus prescripteur que soignant est malheureusement une réalité. Il est établi que la relation interpersonnelle que le médecin saura (ou non) nouer avec son patient, avec compréhension et empathie, jouera un grand rôle. Pour autant, il ne s’agit nullement de « prise en charge » psychologique ou encore moins spirituelle ! Le « soin dans sa globalité » est un premier pas vers une médecine holistique qui nie la nécessaire rigueur de la médecine basée sur les preuves.

Le texte constate avec fatalisme que : « les médecines non conventionnelles sont déjà dans les hôpitaux ». Est-ce une raison pour s’en satisfaire ? Est-ce une raison pour laisser ces lobbys poursuivre leur infiltration dans le système de santé ?

Des faits et des références contestables

En ce qui concerne l’effet des médecines non conventionnelles, les affirmations du texte sont nettement plus contestables. Ainsi indique-t-il que : « la recherche en matière de coûts-efficacité est peu fournie et souvent contradictoire ». Contradictoire est bien indulgent quand on sait que la conclusion de la seule étude qui est citée en référence 4 affirme : « les preuves disponibles indiquent que l’utilisation de ces thérapies complémentaires représente un coût supplémentaire et il n’y a aucune preuve que leur utilisation entraîne des économies ».

La note indique aussi que : « le Parlement européen et le Conseil de l’Europe ont appelé à la reconnaissance de ces médecines et nouvelles professions de santé à condition d’en encadrer strictement l’exercice et la formation ». Décidément, les expériences passées ne servent à rien ! Ne peut-on constater que l’encadrement et la reconnaissance de l’ostéopathie ont provoqué une explosion de pseudo-formations qui entraînent l’apparition sur le marché de la santé d’une offre de soins qui, si elle devait un jour être prise en charge par la sécurité sociale ou les mutuelles, en provoquerait rapidement l’effondrement ? Et puis, sincèrement, pense-t-on vraiment que l’on puisse mettre sur pied un programme d’études sérieuses pour la lithothérapie 5 ou la « guérison du cancer « par consommation de sang d’âne frais (sic) 6 ».

Plus grave encore est l’affirmation selon laquelle : « parfois elles apportent des réponses lorsque les praticiens de la médecine conventionnelle ne parviennent pas à poser un diagnostic ». Que les médecines non conventionnelles prétendent objectivement soigner repose déjà sur une énorme imposture, mais qu’elles puissent poser un diagnostic alors que la médecine conventionnelle n’y est pas parvenue est proprement surréaliste. Le texte du Centre d’analyse stratégique serait bien en peine d’ailleurs de donner le moindre exemple...

Les affirmations concernant plus particulièrement l’acupuncture sont, elles aussi, plus que discutables. Après avoir fort justement rappelé que cette discipline : « repose sur la stimulation de l’organisme par insertion d’une aiguille afin de rétablir la bonne circulation de l’énergie (Qi) à travers le corps via les méridiens », il est affirmé que : « son efficacité a été démontrée pour les douleurs chroniques, le traitement des migraines et l’apaisement des nausées et vomissements après une chimiothérapie ou une opération ». Or, cette affirmation s’appuie sur une référence plus que contestable 7, et qui va à l’encontre des toutes dernières études sur la question.

Des solutions illogiques et ruineuses

Dans le domaine des solutions proposées, la note d’analyse nous indique que « face aux critiques concernant le manque de preuves scientifiques dans le secteur des médecines non conventionnelles, certains pays ont créé des centres d’études dédiés, comme le National Research Center in Complementary and Alternative Medicine en Norvège. Afin de nourrir la recherche, ce centre a d’ailleurs mis en place une banque de données consacrée aux effets exceptionnels de ces traitements (amélioration substantielle voire guérison, ou dégradation notable de l’état de santé). Ce Registry of Exceptional Courses of Disease couvre le Danemark, la Norvège et la Suède et peut être alimenté par les patients, leur famille et leurs praticiens ». Il ne fait pas de doute qu’un registre alimenté par les patients, leurs familles et leurs praticiens ne pourra que concourir à l’obtention de multiples preuves « scientifiques » dans le secteur des médecines non conventionnelles ! Faut-il rappeler que la preuve scientifique ne se détermine ni au suffrage universel, ni par le témoignage individuel, ni par l’argument d’autorité et que, depuis Claude Bernard, la médecine tente de se débarrasser du fameux sophisme « Post Hoc » (post hoc ergo propter hoc : après cela, donc à cause de cela) ? Que ce sophisme soit encore un piège pour les patients et plus étonnant encore, pour de nombreux médecins, est un fait quotidiennement constaté, mais que des autorités puissent mettre en place un système qui lui est inféodé est le retour au pire obscurantisme et la voie royale vers tous les charlatanismes. La vérité médicale à un instant donné ne peut reposer que sur des études de qualité et l’avis de l’ensemble de la communauté médicale.

Peut-être serait-il bon aussi de rappeler aux auteurs du texte qu’il existe déjà aux États-Unis, depuis 1991, un Centre national pour la médecine complémentaire et alternative (NCCAM) 8 qui, après avoir dépensé des sommes astronomiques (on évoque près de 2 milliards de dollars), n’a pas trouvé la moindre preuve d’efficacité pour aucune des médecines non conventionnelles étudiées. Il est à noter que, bien que l’existence même de cet organisme soit souvent remise en cause et qu’il se livre parfois aux recherches les plus farfelues, les études sont conduites avec soin, de manière scientifique, afin de savoir le plus rapidement possible si ces méthodes sont efficaces.

Dans un article intitulé : « Le NCCAM est-il une imposture ? », The Scientist écrivait 9 : « La seule chose qui est venue de ce travail est l’aboutissement de chacune de ces études : "Les résultats sont intéressants. La recherche est nécessaire". Assez, c’est assez, la demande du public ne doit pas l’emporter sur la vraie science ».

Le pays des Lumières devrait, sans nul doute, aujourd’hui faire siens les propos de certains médias du Nouveau Monde.

Notons aussi que, quelques semaines après la mort de Steve Jobs 10, Joséphine Briggs présidente actuelle du NCCAM, sans doute touchée par le remords 11, a placé sur son blog un avertissement explicite indiquant que « les approches non prouvées de médecines alternatives ne devraient pas remplacer les approches de soins médicaux conventionnels... » 12. Et elle ajoute avec une sincérité désarmante : « pour dire les choses clairement, il n’y a pas de preuve ». Les pays européens sont-ils prêts à dépenser des sommes considérables pour poursuivre un fantôme qu’en plus de vingt ans le NCCAM n’a pas réussi à débusquer ?

Un statut et des formations avant une validation ?

Il serait souhaitable, écrivent aussi les auteurs de la note, « afin de permettre aux patients de faire un choix éclairé, d’établir un label de thérapeute en pratique non conventionnelle dont l’obtention serait conditionnée à la réussite à un examen clinique et juridique ». Labéliser des pratiques avant qu’elles ne soient validées, établir des programmes d’examens sur les médecines les plus farfelues, voilà qui ne manquerait pas de piquant.

Toujours pleins de bonnes intentions, les auteurs du texte suggèrent de « proposer aux étudiants des filières médicales et paramédicales des modules facultatifs d’initiation aux médecines non conventionnelles pour qu’ils puissent informer leurs futurs patients sur les avantages et les risques éventuels ». Quel angélisme ! Là encore, un regard en arrière nous montre ce qui s’est passé dans les facultés de pharmacie. Parce qu’ils sont supposés être capables de préparer des dilutions homéopathiques, les pharmaciens reçoivent au cours de leurs études une « information » sur l’homéopathie. En pratique, cette « information » étant, le plus souvent, dispensée par des homéopathes, il s’ensuit un prosélytisme effréné qui n’est pas pour rien dans la consommation de granules par le grand public. Souhaite-t-on qu’il en soit de même pour toutes les médecines non conventionnelles, et que ces modules d’initiation servent de filières d’infiltration pour les thérapies les plus improbables, pour que les médecins généralistes orientent leurs patients vers des « iridologues » ou des « gemmothérapeutes », au même titre qu’ils le font actuellement pour les cardiologues ou les dermatologues ?

Dans ce domaine, une des propositions du rapport semble pleine de bon sens : « Il serait ainsi nécessaire de rassembler la connaissance objective sur un site Internet de référence, à destination du grand public et des professionnels, comme le réclame une majorité de patients ». Encore faudrait-il s’assurer que ce site soit géré par une équipe totalement indépendante de toute pression et d’une grande exigence en matière de niveau de preuves. Ainsi, les professionnels et les patients pourraient disposer d’informations homogènes et publiques, plus objectives que celles que risque de fournir un individu isolé, qu’il soit formateur ou simple médecin.

Innover plutôt qu’uniformiser

Le gros reproche qui pourrait être fait à cette note est qu’elle se livre à un inventaire de toutes les dérives qui ont pu avoir lieu dans les différents pays européens, comme si l’avenir de la France et de sa médecine devait s’effectuer grâce à un nivellement par le bas.

Le code de déontologie de l’Ordre des médecins

Le code de déontologie de l’Ordre des médecins délimite clairement l’action thérapeutique dans le cadre de la science. Pourtant, ces articles sont régulièrement ignorés par de nombreux praticiens mettant en œuvre des techniques non validées. Et l’Ordre des médecins ferme les yeux complaisamment.
- Article 39 : Les médecins ne peuvent proposer aux malades ou à leur entourage comme salutaire ou sans danger un remède ou un procédé illusoire ou insuffisamment éprouvé.
- Article 8 :... compte tenu des données acquises de la science, le médecin est libre de ses prescriptions...
- Article 32 :... le médecin s’engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science.

Mis en gras par nos soins.

N’aurait-il pas mieux valu montrer l’exemple d’une approche rationnelle qui serait fort utile à certains pays (Suisse, Belgique 13) qui tentent de se débarrasser, sans y parvenir, des orientations qu’ils ont imprudemment prises par le passé.

Il suffirait pourtant de peu de choses pour que la France puisse redevenir un exemple à suivre. Il suffirait de suggérer au gouvernement d’obliger le Conseil de l’ordre des médecins, sous peine de dissolution (ce que proposait d’ailleurs le programme du candidat François Mitterrand), à faire appliquer « strictement » son propre code de déontologie, en particulier dans les trois articles qui cantonnent clairement l’action du médecin dans le cadre de la science, et qui sont cyniquement violés par les praticiens de médecines non conventionnelles avec la complicité active 14 de ce même Conseil (voir encadré).

Un espoir ?

Heureusement, une phrase, vers la fin du texte, dessine une piste, certes modeste, mais de bon sens et qui mériterait d’être promptement suivie : « La place des médecins généralistes mériterait en particulier d’être repensée, pour qu’ils contribuent à une prise en charge plus globale. Ils pourraient, encouragés par des modes de rémunération au forfait, dédier au patient plus de temps et lui délivrer des conseils liés à l’hygiène de vie, notamment par le biais de prescriptions non médicamenteuses » 15. On ne saurait qu’approuver pareille recommandation qui pose le problème du mode de rémunération des médecins, et provient de la Haute autorité de santé qui parle précisément de « thérapeutiques non médicamenteuses "validées" ».

« Validées », voilà le mot clé, car la vraie différence entre la médecine basée sur les preuves et les médecines non conventionnelles ne résulte pas du fait que l’une serait « dure », « chimique » ou « scientiste », alors que les autres seraient « douces », « naturelles » et « ancestrales ». Elle réside simplement dans le fait que l’une est validée (qu’elle produit des effets spécifiques, réels et mesurables) et que les autres ne le sont pas (on n’a jamais mis en évidence d’effets spécifiques).

Des médecines pas si douces que ça...

Sous le titre « Comment se soigner sans médicament ? », l’hebdomadaire Marianne daté du 25 mai 2013 consacre un long dossier sans nuance sur les « capacités de notre corps à s’autoguérir ». Homéopathie, Ayurveda, acupuncture, aromathérapie, naturopathie, phytothérapie, biokinergie, tout est bon pour « se passer des médicaments », présentés comme le mal absolu. Sans jamais faire la moindre référence à une quelconque évaluation de ces différentes pratiques, Anne-Sophie Michat, la rédactrice du dossier, ose présenter comme positif le fait que « des millions de personnes dans le monde n’ont jamais recours à la médecine moderne », qualifiée d’allopathique pour l’occasion, se félicitant ainsi qu’en Afrique, « 80 % de la population se soigne grâce aux remèdes ancestraux ». Cette journaliste sait-elle qu’en 2010, pour la seule Afrique, 3,8 millions d’enfants de moins de 5 ans sont décédés (source Unicef) ? Et que de simples médicaments, parfois des plus courants, auraient permis d’en sauver un grand nombre. Face à des « vraies maladies », aux différents fléaux qui touchent les pays les moins développés et à la mortalité infantile qui progresse en Afrique, revendiquer l’accès de tous aux bénéfices des avancées de la médecine, est-ce défendre un « mythe du tout médicament » qui serait promu par une industrie pharmaceutique victime de « scandales à répétition » ? Certes, l’industrie pharmaceutique est au centre de différents scandales sanitaires. Pour autant, prôner le rejet des médicaments est irresponsable. Ou hypocrite. En effet, dans nos pays, il est toujours possible de se rendre à l’hôpital en cas de « vrais » problèmes, ou d’obtenir une ordonnance de son médecin, quand des « vrais médicaments » s’avèrent nécessaires.

En toute logique, la journaliste devrait dénoncer la lutte de plusieurs gouvernements, en Afrique, en Asie, en Amérique Latine, afin obtenir la levée de brevets sur certains médicaments de pointe. Elle devrait s’étonner des campagnes d’organismes nationaux et internationaux (comme l’Unicef ou l’OMS) visant à permettre un accès à prix modique aux médicaments de base et aux vaccins qui pourrait sauver des millions et des millions de personnes. Ces millions, justement, qui « n’ont jamais recours à la médecine moderne » et que donne en exemple le magazine. Il n’est pas certain que dans ces pays le dossier de Marianne soit bien perçu. Et il n’a pas plus de fondement en France.

J.-P.K

2 Pour le Centre d’Analyse Stratégique, il s’agit « des médecines dites douces, naturelles, parallèles ou holistiques » comme, par exemple « la médecine traditionnelle chinoise ou l’homéopathie ».

3 Le rapport des Français et des Européens à l’ordonnance et aux médicaments. IPSOS Santé – octobre 2005.

4 Canter P., Thompson Coon J. et Ernst E. (2006), "Cost-effectiveness of complementary therapies in the United Kingdom – A systematic review", eCAM.)

5 Voir Jacques Bolard, « Les cristaux : des pierres magiques aux vertus thérapeutiques ? », SPS n° 303, janvier 2013.

7 La référence citée par le texte est ancienne (2003) et c’est une publication de l’OMS (OMS (2003), Acupuncture : Review and Analysis of Reports on Controlled Clinical Trials). Faut-il rappeler qu’il s’agit là d’un organisme plus politique que scientifique et qui est loin d’être imperméable aux influences des pays qui souhaitent obtenir pour leur médecine une reconnaissance flatteuse pour l’honneur national ? On peut aussi remarquer que les références sur lesquelles s’appuie cette publication sont en grande partie prises dans les journaux de langue chinoise dédiés à ce type de médecine. L’inventaire des études sérieuses et récentes sur la question fait apparaître une conclusion bien différente (voir article dans ce numéro de Science et pseudo-sciences).

8 Le NCCAM est l’un des 27 instituts et centres qui composent le National Institutes of Health (NIH) à l’intérieur du ministère de la Santé et des Services humains du gouvernement fédéral des États-Unis.

9 Is NCCAM a Sham ? The Scientist ; Brendan Maher | December 9, 2002.

10 Steve Jobs a été diagnostiqué d’une forme rare du cancer du pancréas en octobre 2003. Cette forme appelée « tumeur neuroendocrine pancréatique des ilots de Langerhans » est curable avec un assez bon pronostic si l’intervention chirurgicale est réalisée précocement. En dépit de cela, il a préféré, pendant neuf mois, essayer un régime végétarien, de l’acupuncture, de la phytothérapie, et se confier à un médecin qui, dans sa clinique, conseille un jeûne à base de jus de fruits. Bien qu’une opération ait ensuite été effectuée, les métastases avaient déjà atteint le foie et, malgré une greffe, il est décédé en octobre 2011. Selon le chercheur à Harvard, Amri Ramzi, son choix de traitement alternatif « l’a conduit à une mort inutilement précoce. »

11 Parce que le NCCAM n’avait pas mis en garde contre le danger du recours aux médecines alternatives dans le cas du cancer. http://www.sciencebasedmedicine.org...
http://nccam.nih.gov/about/offices/....

12 http://nccam.nih.gov/about/offices/... (consulté le 30-01-2013)

13 La Suisse, après avoir déremboursé des médecines complémentaires, s’est vue contrainte par un référendum d’initiative populaire de les rembourser à nouveau, mais leur a donné six ans pour faire leurs preuves. En Belgique, les doyens des dix facultés de médecine ont affirmé ensemble « qu’il ne peut être question pour leurs facultés d’enseigner des pratiques non conventionnelles de médecine dont l’efficacité n’a pas été scientifiquement démontrée ».

14 Au mépris de son propre code de déontologie, le conseil de l’ordre a en effet défini des « orientations » (homéopathie, acupuncture), qui s’obtiennent sur simple déclaration.

15 Voir les recommandations de la Haute Autorité de Santé dans son rapport sur le "Développement de la prescription de thérapeutiques non médicamenteuses validées", 2011.

Publié dans le n° 305 de la revue


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