Accueil / La formation des médecins à l’esprit critique

La formation des médecins à l’esprit critique

Publié en ligne le 10 juillet 2019 - Médecine -

Les débats actuels sur l’homéopathie, lancés par la « tribune des 124 » [1] mettent en lumière des conceptions radicalement opposées de la médecine et du débat scientifique. Nul doute que les origines et les conséquences de cette césure dépassent largement la « simple » question de l’avenir de l’homéopathie, et n’est pas sans lien avec la formation des étudiants en médecine. Dans une phrase savoureusement provocante, un confrère avec qui je discutais sur la formation à l’esprit critique des étudiants en médecine, me lança :  « Faut-il leur dire “Abonnez-vous à la revue Prescrire 1, et ça suffit ?” » Mais apprendre aux étudiants à lire les publications suffit-il ?

Jean Jouquan, médecin et alors rédacteur en chef de Pédagogie médicale soulignait (en 2009) qu’ « il serait erroné de confondre, au nom de l’Evidence Based-Medicine [médecine fondée sur les preuves] la compétence de critique scientifique d’article rapportant un travail de recherche [...] et la capacité à appréhender de façon critique l’information médico-scientifique nécessaire aux professionnels cliniciens.  » [2]

La lecture critique d’article, mise au programme des épreuves nationales classantes 2 des étudiants en médecine en 2009, avait pour but de fournir un outil de lecture critique des sources primaires d’information. De nombreux espoirs ont nourri l’introduction de cette discipline : elle devait permettre au futur médecin de rester informé en développant son esprit critique à la lecture des articles médicaux et d’aider à une démarche clinique basée sur la méthodologie et l’épidémiologie, socle de la médecine fondée sur les preuves [3].

L’apprentissage de la lecture critique d’article a été un apport évident au développement de l’esprit critique des étudiants : enseigner des bases d’épidémiologie indispensables pour en connaître les concepts et limites, pouvoir retourner aux données primaires le moins exemptes de biais ou de manipulations est essentiel. Des notions fondamentales à l’esprit critique telles la négligence de la taille de l’échantillon, ou le rappel qu’une corrélation n’est pas causalité, y sont ainsi abordés.

Cependant, la seule lecture critique d’article est insuffisante pour aider le médecin dans son quotidien et ses décisions médicales. D’autres outils critiques mériteraient d’être considérés.

La lecture critique d’article : pas si facile

Un des espoirs des promoteurs de la médecine fondée sur les preuves serait de permettre à chaque praticien de pouvoir lire les sources primaires d’information, les publications ou les méta-analyses. Mais la lecture critique d’article demande de mobiliser de nombreuses connaissances, dont une bonne maîtrise de l’épidémiologie et de l’anglais notamment. Aussi, combien de temps faut-il à un praticien pour lire parfaitement une publication, décortiquer les forces de preuves, les biais éventuels ? Des enquêtes [4, 5] arrivent à la conclusion attendue que les généralistes ne lisent pas, ou de façon marginale, les sources primaires d’information.

Les praticiens sont aussi confrontés à d’autres difficultés : le nombre de publications rendant compte d’essais cliniques randomisés et de méta-analyses croit exponentiellement sur cette dernière décennie [6, 7]. Et l’expérience montre que même les méta-analyses ne sont pas exemptes de biais et de difficultés d’interprétations par des experts pourtant formés aux outils méthodologiques les plus rigoureux [6, 7, 8, 9]. Comment le praticien peut-il s’en sortir seul dans le peu de temps disponible pour se consacrer à sa formation ?

L’enjeu semble donc de trouver des sources secondaires d’information fiables et des méthodes de recherche documentaire pertinentes, bien plus que de vouloir transformer les médecins en d’illusoires lecteurs « experts » des publications d’études [2, 10].

Le paradoxe : concilier esprit critique et délégation de connaissances

Il conviendrait donc que les étudiants soient en priorité formés à la lecture critique des sources secondaires alors même que ces sources « de seconde main » sont souvent biaisées : influence des industries du médicament, des groupes de pression divers, y compris envers les sociétés émettant des recommandations de bonne pratique [10, 11].

Une leçon clinique à la Salpêtrière, André Brouillet (1857-1914)

Cette délégation de la connaissance se doit donc d’être tout sauf naïve. Elle doit s’accompagner d’un rigoureux apprentissage de l’esprit critique. À commencer par cette notion qu’il est difficile d’être un diffuseur d’information fiable sans un minimum d’indépendance, qu’elle soit financière ( « quand c’est gratuit, c’est vous le produit ») [11] ou idéologique.

Accorder sa confiance à une source, que ce soit une revue ou un guide de pratique clinique, doit aussi pouvoir se faire de façon rationnelle : si ma source d’information a su apporter à la lecture de toutes ces dernières années une information le plus souvent fiable, le nouvel article de cette source a plus de chance de l’être aussi. Attention toutefois au mythe de la source parfaite. En France, une revue tient le haut du pavé par sa réputation de rigueur et d’indépendance : la revue Prescrire évoquée plus haut. Il serait cependant dangereux de s’en tenir « aveuglément » à une seule source d’information, quand bien même cette revue mérite sa réputation : des erreurs occasionnelles ou des divergences avec d’autres sources réputées tout aussi rigoureuses comme Cochrane (par exemple sur la vaccination grippale des personnes âgées [12, 13]) sont une illustration que l’esprit critique doit aussi être en éveil à la lecture de ces sources.

Des biais des sources d’information à mes propres biais dans ma pratique

De nombreux biais cognitifs affectant directement les médecins dans leur pratique ont été recensés dans des études maintenant fournies [14, 15]. Ces biais cognitifs, ainsi que les traits de personnalité des praticiens, rentrent en compte dans les erreurs de diagnostic et les prises de décision. Ainsi, un inventaire de nombreux biais pouvant intervenir dans le contexte de la pratique clinique a été réalisé [14]. Par exemple, le

biais d’ancrage, qui rend compte de l’erreur que le praticien pourrait faire s’il verrouille trop tôt son diagnostic dans la consultation, sans être en capacité de réviser son impression initiale.

Si l’esprit humain se prête spontanément et de façon récurrente aux biais, les identifier et entraîner les étudiants à les combattre contribuent à améliorer leur esprit critique [16]. C’est une voie prometteuse pour aider les médecins à limiter leurs erreurs de prise en charge [17].

La démarche scientifique et les pseudo-médecines

Pour le sociologue Gérald Bronner [18],  « il y a un saut vertigineux entre l’idée parfaitement acceptable de ne pas considérer que tout ce que déclare la science est à graver dans le marbre et cette autre, qui considère que les propositions scientifiques sont des croyances comme les autres. » La philosophe Janet D. Stemwedel ajoute en faisant référence au philosophe Karl Popper 3 [19] :  « les pseudo-sciences cherchent des confirmations et les sciences des réfutations. »

Leçon d’anatomie du docteur Tulp, Rembrandt (1606-1669)

Ni le niveau d’études d’une population, ni l’explosion des sources d’informations, via Internet notamment, ne permettent de faire baisser la crédulité des citoyens [18]. Tout laisse également à penser que les futurs médecins ont aussi leurs propres croyances irrationnelles [20]. Ainsi, combien de médecins anti-vaccinaux ? De pratiquants convaincus et immodérés de pseudo-médecines ? La médecine n’est pas que science, mais elle doit en garder les solides fondations. On peut, par exemple considérer qu’un patient dans une situation précise pourra tirer profit d’un placebo homéopathique ou de séances de sophrologie. Mais il serait incongru d’utiliser sans discernement ces pratiques, ou de les enseigner au sein de l’université sans distinction avec d’autres réellement éprouvées 4. Apprendre aux étudiants à distinguer la science de la pseudo-science en médecine est une approche éducative attractive pour aborder ce que sont les contours parfois complexes de la démarche scientifique [21]. Une connaissance solide dans ce domaine devrait permettre de limiter des écueils comme l’enfermement dans ses propres croyances, la pente glissante du relativisme, ou encore les erreurs méthodologiques.

Apprendre la méthode scientifique permet aussi de comprendre pourquoi il est rarement pertinent de demander l’évaluation d’une thérapeutique par une méthode ad hoc. Ce que fait, par exemple, le Syndicat national des médecins homéopathes de France quand il demande, dans le cadre de l’évaluation mise en place par la Haute autorité de santé,  « la détermination d’une méthodologie d’évaluation correspondant à la méthode thérapeutique homéopathique » au nom du  « particularisme de l’évaluation du médicament homéopathique » [22].

Ni scientisme ni obscurantisme

Il est de bon ton d’opposer la médecine basée sur la science et l’esprit critique qui doit l’accompagner à une « médecine » non éprouvée qui serait nécessairement plus à l’écoute des patients, et d’invoquer à titre d’argument des scandales sanitaires du type Mediator [23]. Avoir une connaissance scientifique, pratiquer la médecine fondée sur les preuves et garder en éveil son esprit critique, non seulement n’a

jamais empêché d’écouter son patient, mais encourage à le faire [14, 24]. Et même si la science est par essence faillible, cette démarche est un bon rempart contre l’influence des industriels 5 [11].

Si l’on veut « chasser le naturel… »

Satire d’un médecin charlatan vendant des remèdes (Wellcome Collection gallery)

Sur l’enseignement de l’esprit critique, des études complémentaires devraient être réalisées auprès des étudiants pour cerner leurs croyances et pouvoir mieux évaluer ce que l’apprentissage de la pensée critique peut apporter en termes d’amélioration de la qualité des soins. Les outils critiques du médecin pour lire les sources d’information et la réduction des biais cognitifs auxquels nous sommes tous sujets ont ceci en commun que leur application n’a rien de naturel. Chasser le naturel nécessite non seulement qu’ils soient enseignés mais que leur mise en pratique le soit selon un entraînement maintes fois répété. Ils devraient nécessiter l’attention de chaque enseignant tout au long du parcours de l’étudiant.

La formation continue des médecins n’est pas non plus à oublier. Ainsi, une recertification des médecins est envisagée [25] (au même titre que les pilotes d’avion). Il serait judicieux d’y inclure une composante relative à l’esprit critique et à la médecine fondée sur les preuves.

Enfin, il a peut-être aussi semblé judicieux à des décideurs, en 2011, de doter mon université, l’université Claude Bernard à Lyon, d’un amphithéâtre baptisé « amphithéâtre Boiron » [26], et financé à 50 % par le laboratoire homéopathique Boiron. En 2018, je propose de chasser ce naturel, et demanderais volontiers que le lieu soit rebaptisé. Je suggère le nom d’ « amphithéâtre Karl Popper ». Choquant ? //


Références

^[1] Tribune des 124, No #fakemed, fakemedecine.blogspot.com/

^[2] Jouquan J, « La lecture critique d’article scientifique au-delà du contexte franco-francais », Pédagogie médicale, 2009, 10 :77-82.

^[3] Durieux P, Menard J, « La lecture critique d’article : un outil essentiel à la pratique de la médecine », La Presse Médicale, 2009, 38 :7-9.

^[4] Boussageon R, Foucher E et al., « Les médecins lisent-ils les sources primaires d’information ? », Médecine, 2017, 13 :378382.

^[5] Leon E, « Les pratiques de recherches documentaires des médecins généralistes : les freins et les difficultés à l’accès à une information de qualité », thèse de médecine générale, 2014, Bordeaux.

^[6] de Vrieze J, “Metawars“, Science, 2018, 361 :1184-1188.

^[7] Antman E et al., “A comparison of results of meta-analyses of randomized control trials and recommendations of clinical experts. Treatments for myocardial infarction”, JAMA 1992, 268 :240-248.

^[8] McCrae N, “Cochrane Collaboration expels co-founder splitting board and prompting walkout”, The Conversation, 21 septembre 2018.

^[9] Chevalier P, van Driel M, Vermeire E, « Évaluation de la qualité méthodologique des meta-analyses », Minerva, 2008, 7 :16.

^[10] Boissel JP, « Peut-on réduire les écarts constatés entre les données actuelles de la science et pratiques ? », Médecine, 2005, 11 :52-53.

^[11] Delarue LA, « Les Recommandations pour la Pratique Clinique élaborées par les autorités sanitaires françaises sontelles sous influence industrielle ? », thèse de médecine générale, 2011, Poitiers.

^[12] « Vaccination des personnes âgées contre la grippe saisonnière », Prescrire, 2011, 31 :205-208.

^[13] Dechimelli V et al., « Les vaccins pour la prévention de la grippe chez les personnes agées », Synthèse Cochrane, 2018. Sur cochrane.org

^[14] Croskerry P, “50 cognitive and Affective Biases in Medicine”, Critical Thinking Program, Dalhousie University, 2013, 7p. [15] Saposnik G, “Cognitive biases associated with medical decisions : a systematic review”, BMC Medical Informatics and Decision Making, 2016, 16 :138.

^[16] Crosskerry P, “The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them”, Academic medicine, 2003, 78 :775-780.

^[17] Safaei Moghaddam M, “Role of Personality Traits, Learning Styles and Metacognition in Predicting Critical Thinking of Undergraduate Students Education”, Strategies in Medical Sciences, 2015, 8 :59-67.

^[18] Bronner G, La démocratie des crédules, PUF, 2013.

^[19] Stemwedel JD, “Drawing the line between science and pseudo-science”, Scientific American, Doinf Good Science Blog, 4 octobre 2011.

^[20] Bronner G, L’empire des croyances, PUF, 2003 (à propos d’une enquête de Broch et Charpak sur les croyances d’étudiants en science à Nice).

^[21] Lilienfeld SO, « Les 10 commandements pour aider les étudiants à distinguer la science de la pseudo-science en psychologie », Revue électronique de Psychologie Sociale, 2011, 5 :23-29.

^[22] SNMHF (Syndicat national des médecins homéopathes français), « Du particularisme de l’évaluation du médicament homéopathique », communiqué de presse, 31 juillet 2018.
Sur snmhf.net

^[23] Vidard M, « Charlatans d’homéopathes », La tête au carré, chronique France Inter, 20 mars 2018. Sur franceinter.fr

^[24] Bally JN et al., « Le raisonnement et la décision en médecine », Exercer, 2017, 132 :189-203.

^[25] Ministère des Solidarités et de la Santé, « Rapport sur la recertification des médecins », novembre 2018.

^[26] « Inauguration de l’amphithéâtre Boiron », site de la faculté de médecine, 21 juin 2011. Sur lyon-sud.univ-lyon1.fr

1 Prescrire se présente comme proposant  « un ensemble d’informations rigoureuses et fiables sur les traitements et les stratégies de soins, pour agir en connaissance de cause. Prescrire est financé par les abonnés. Ni subvention, ni publicité. Ni actionnaire, ni sponsor ». Voir prescrire.org

2 Les épreuves classantes nationales (ECN) ont lieu en fin de 6e année et permettent aux étudiants d’accéder à l’internat.

3 Karl Popper (1902-1994) est un philosophe des sciences connu pour ses écrits où il propose des critères permettant de démarquer la science des pseudo-sciences.

4 C’est le cas avec, par exemple, l’homéopathie qui est enseignée ce jour au sein de nombreuses universités, certaines délivrant un diplôme universitaire.

5 La revue Prescrire par exemple a rendu de nombreuses conclusions sur le benfluorex (commercialisé sous le nom de médiator) dès les années 90, en des termes tous défavorables.