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La souffrance psychique est bel et bien évaluable et mesurable

Publié en ligne le 15 juillet 2013 -
par Franck Ramus - SPS n°303, janvier 2013

« La souffrance psychique n’est ni évaluable, ni mesurable ». En prononçant cette phrase en 2004, devant une assemblée de psychanalystes, Philippe Douste-Blazy ne fit rien d’autre que de répéter l’une des tartes à la crème préférées des psychanalystes (toutes écoles confondues), qui leur sert de bouclier magique pour se soustraire à toute évaluation. C’est au nom de cet argument qu’il décida le retrait du site du ministère d’une évaluation collective de l’INSERM portant sur différentes approches thérapeutiques appliquées au soin de troubles mentaux. Qu’en est-il en réalité ?

Commençons par remarquer que la souffrance psychique est déjà largement évaluée et mesurée, dans le cadre des essais cliniques portant sur des médicaments. Personne, pas même un psychanalyste, n’accepterait que l’on mette sur le marché un nouvel antidépresseur sans qu’il ait auparavant fait la preuve de son efficacité. C’est-à-dire sans qu’il ait été démontré que la souffrance psychique des individus prenant ce médicament diminue significativement plus que celle d’individus ayant des troubles similaires prenant un placebo. La souffrance psychique est donc évaluable et évaluée. Pourquoi la même évaluation de la souffrance psychique que tout le monde exige et admet pour des médicaments ne conviendrait-elle pas pour des psychothérapies ?

Le ressenti d’un individu n’appartient qu’à lui-même, mais peut s’exprimer

Le ressenti subjectif d’un individu n’appartient qu’à lui-même. Personne d’autre que lui ne peut prétendre y avoir un accès direct, personne, pas même un psychanalyste, aussi doué soit-il. Quelles que soient les affiliations théoriques, tout le monde admet que le seul moyen d’accéder partiellement à la subjectivité d’un autre est indirect et nécessite de se baser sur ce que l’autre veut bien exprimer de ce qu’il ressent. C’est pour cela que tous les psychiatres, psychologues, et autres psys commencent toujours par écouter la plainte de leur patient, ce qu’il dit de son ressenti subjectif, son histoire, point de départ de toute analyse de sa situation. C’est l’occasion de dénoncer le monopole que la psychanalyse prétend avoir sur la subjectivité. Cette prétention est totalement usurpée : tous les thérapeutes s’intéressent à la subjectivité de leur patient, seule une grande ignorance des autres approches thérapeutiques peut conduire certains psychanalystes à prétendre le contraire. Là où les options théoriques commencent à diverger, c’est dès lors qu’il s’agit d’aller au-delà de ce premier rapport verbal : comment peut-on obtenir plus d’informations, plus fiables, plus pertinentes, sur l’état subjectif de l’autre ? Et surtout, de quelle manière lui venir en aide ?

Évaluer, c’est comparer « avant » et « après »

La seule chose qui compte pour évaluer l’efficacité d’un traitement, c’est d’évaluer l’état du patient avant et après, et la possibilité de cette évaluation ne dépend pas de la nature du traitement. Il s’agit donc d’être capable d’évaluer, objectivement, de manière fiable, si le patient se sent mal, si le patient se sent bien, s’il se sent mieux après qu’avant traitement. Et comme expliqué plus haut, pour évaluer ce qu’il ressent, il faut le lui demander. C’est d’ailleurs ce que fait tout clinicien. Mais bien sûr, toute la difficulté méthodologique réside dans la manière de le lui demander.

Le plus simple, c’est tout simplement de demander au patient « Comment allez-vous ? ». Ce à quoi il va donner une réponse verbale qui peut aller de « je suis au fond du trou et je ne vois aucun moyen d’en sortir » à « je suis au top de ma forme » en passant par « ça va ». Et il n’y a plus qu’à comparer la réponse qu’il donne avant et après traitement, pour se faire une idée de son amélioration ou non.

Le premier problème avec cette évaluation va se poser dès lors que l’on veut comparer l’évolution d’un patient à celle d’un autre patient. Par exemple, un premier patient dira « je n’ai plus le goût de vivre » avant traitement et « ça va mieux » après. Un deuxième dira « je suis triste tout le temps » avant et « je vois les choses plus positivement » après. Lequel s’est amélioré le plus ? On voit bien que le problème réside en grande partie dans le fait qu’ils utilisent des mots différents, qui ne sont pas directement commensurables.

Des échelles standardisées

La réponse classique à ce problème est de standardiser le format des réponses que peuvent donner les sujets. Par exemple, on va lui proposer de choisir sa réponse sur l’échelle suivante « je ne pourrais pas me sentir plus mal », « je me sens très mal », « je me sens mal », « je ne me sens pas très bien », « je me sens moyennement bien », « je me sens assez bien », « je me sens bien », « je me sens très bien », « je ne me pourrais pas me sentir mieux ».

Un autre intérêt de ce genre d’échelle est de réduire l’influence de la personne qui pose la question. Car le clinicien qui interroge le patient peut influencer ses réponses de multiples manières, par son choix et sa formulation des questions, par son intonation, par des indices non verbaux, etc., ce qui, en soi, n’est pas condamnable dans le cadre de la thérapie, mais qui, dans le but d’une évaluation, pose le problème de l’objectivité de la mesure de l’état du patient. Ce que l’on veut mesurer, c’est bien l’état du patient, pas l’influence du clinicien. Standardiser les questions et les réponses est une manière de diminuer l’influence du clinicien. Donner le questionnaire à remplir par écrit permet de la diminuer encore plus. Et faire administrer le questionnaire par une personne différente du thérapeute est le moyen le plus sûr d’empêcher les attentes de ce dernier d’influencer le résultat.

En associant un score à chaque réponse (de 1 pour « je ne pourrais pas me sentir plus mal » à 9 pour « je ne me pourrais pas me sentir mieux »), il devient possible de soustraire les scores pré- des scores post-traitement, de faire des moyennes de scores des patients d’un groupe, et de comparer statistiquement l’évolution de deux groupes. La quantification offre de toute évidence des avantages incomparables à l’évaluation purement qualitative. Et pourtant, elle n’a rien de sorcier. Elle n’est même pas réductrice : à partir du moment où les réponses sont standardisées, leur quantification ne fait perdre aucune information (on peut toujours revenir à la forme verbale pour l’interprétation).

Un autre problème potentiel avec la simple question « Comment allez-vous ? » est que c’est une question unique et globale, qui limite intrinsèquement les informations qu’on peut en obtenir. Par ailleurs, la fiabilité est limitée : sur une question unique, un sujet pourrait répondre n’importe quoi, soit parce qu’il n’a pas bien compris la question, soit parce que pile à ce moment-là, quelque chose lui passe par la tête qui biaise sa réponse, etc.

Échelle de la dépression de Beck

Treize questions couvrent les principaux symptômes associés à la dépression, et pour chaque question, quatre réponses possibles couvrant tout le spectre d’intensité possible des symptômes.

Le questionnaire

0 Je ne me sens pas triste / 1 Je me sens cafardeux ou triste / 2 Je me sens tout le temps cafardeux ou triste et je n’arrive pas à en sortir / 3 Je suis si triste et si malheureux que je ne peux pas le supporter

0 Je ne suis pas particulièrement découragé ni pessimiste au sujet de l’avenir / 1 J’ai un sentiment de découragement au sujet de l’avenir / 2 Pour mon avenir, je n’ai aucun motif d’espérer / 3 Je sens qu’il n’y a aucun espoir pour mon avenir et que la situation ne peut s’améliorer

0 Je n’ai aucun sentiment d’échec de ma vie / 1 J’ai l’impression que j’ai échoué dans ma vie plus que la plupart des gens / 2 Quand je regarde ma vie passée, tout ce que j’y découvre n’est qu’échecs / 3 J’ai un sentiment d’échec complet dans toute ma vie personnelle (dans mes relations avec mes parents, mon mari, ma femme, mes enfants)

0 Je ne me sens pas particulièrement insatisfait / 1 Je ne sais pas profiter agréablement des circonstances / 2 Je ne tire plus aucune satisfaction de quoi que ce soit / 3 Je suis mécontent de tout

0 Je ne me sens pas coupable / 1 Je me sens mauvais ou indigne une bonne partie dutemps/2Jemesenscoupable/3Jeme juge très mauvais et j’ai l’impression que je ne vaux rien

0 Je ne suis pas déçu par moi-même / 1 Je suis déçu par moi-même / 2 Je me dégoûte moi-même / 3 Je me hais

0Jenepensepasàmefairedumal/1Je pense que la mort me libérerait / 2 J’ai desplans précis pour me suicider / 3 Si je le pouvais, je me tuerais

0 Je n’ai pas perdu l’intérêt pour les autres gens / 1 Maintenant, je m’intéresse moins aux autres gens qu’autrefois / 2 J’ai perdu tout l’intérêt que je portais aux autres gens et j’ai peu de sentiments pour eux / 3 J’ai perdu tout intérêt pour les autres et ils m’indiffèrent totalement

0 Je suis capable de me décider aussi facilement que de coutume / 1 J’essaie de ne pas avoir à prendre de décision / 2 J’ai de grandes difficultés à prendre des décisions / 3 Je ne suis plus capable de prendre la moindre décision

0 Je n’ai pas le sentiment d’être plus laid qu’avant / 1 J’ai peur de paraître vieux ou disgracieux / 2 J’ai l’impression qu’il y a un changement permanent dans mon apparence physique qui me fait paraître disgracieux / 3 J’ai l’impression d’être laid et repoussant

0 Je travaille aussi facilement qu’auparavant / 1 Il me faut faire un effort supplémentaire pour commencer à faire quelque chose / 2 Il faut que je fasse un très grand effort pour faire quoi que ce soit / 3 Je suis incapable de faire le moindre travail

0 Je ne suis pas plus fatigué que d’habitude / 1 Je suis fatigué plus facilement que d’habitude / Faire quoi que ce soit me fatigue / Je suis incapable de faire le moindre travail

0 Mon appétit est toujours aussi bon / 1 Mon appétit n’est pas aussi bon que d’habitude / 2 Mon appétit est beaucoup moins bon maintenant / 3 Je n’ai plus du tout d’appétit

Interprétation (le score varie de 0 à 39)

0 à 3 : pas de dépression / 4 à 7 : dépression légère / 8 à 15 : dépression d’intensité moyenne à modérée / 16 et plus : dépression sévère

Ainsi, il est important de poser toute une série de questions au sujet, d’une part pour acquérir des informations précises sur tous les aspects jugés pertinents de son ressenti, d’autre part, pour accroître par la redondance partielle des questions la fiabilité des informations obtenues.

C’est ainsi que l’on en arrive à concevoir des questionnaires, tels que l’ultra-classique échelle de la dépression de Beck. Aaron Beck a rédigé treize questions qui couvrent les principaux symptômes associés à la dépression, et pour chaque question, quatre réponses possibles couvrant tout le spectre d’intensité des symptômes. Pour chaque question, il est aisé de se situer personnellement (même si parfois on hésite entre deux réponses, on se force à choisir la plus proche de ce qu’on ressent, cela affecte peu la précision de l’évaluation). Et même s’il est possible d’avoir un symptôme élevé à une ou deux questions pour des raisons idiosyncrasiques, il est difficile de déclarer de nombreux symptômes sans être véritablement dans un état de dépression sévère, ce qui permet d’avoir une mesure fiable de l’état dépressif global du sujet.

On remarque au passage un deuxième avantage de la quantification, qui est de pouvoir cumuler les réponses à plusieurs questions. On obtient ainsi un chiffre (entre 0 et 39 dans l’échelle de Beck) qui a une bien meilleure fiabilité et une bien meilleure précision que le score entre 1 et 9 issu de la réponse à la seule question « Comment allez-vous ? ». Si l’on souhaite se servir de ces scores pour prendre une décision (concernant une prise en charge, par exemple), on peut utiliser des seuils (par exemple, Beck suggère 16 comme seuil clinique de la dépression sévère).

Quelques objections parfois avancées...

« L’homme ne peut pas être réduit à un chiffre »

Cette objection est souvent entendue. L’utilisation d’évaluations quantifiées (comme le score total de l’échelle de Beck) n’implique pas de croire que l’état subjectif de la personne peut se résumer à un chiffre. On traite simplement le chiffre comme une estimation imparfaite d’un état particulier de la personne. Il en est exactement de même lorsque l’on mesure un taux de glycémie, il ne résume pas à lui tout seul l’état de santé de la personne, ni même l’état de son pancréas. Il fournit une indication imparfaite et indirecte du fonctionnement de certaines cellules de son pancréas, à un instant donné, modulé par de nombreux autres facteurs (par exemple l’état nutritionnel, l’activité physique). Néanmoins, ce chiffre est extrêmement utile pour se faire une idée des risques pesant sur la santé d’un individu, et des mesures à prendre pour la préserver. Il permet aussi de quantifier l’efficacité de certains traitements du diabète. La seule chose qui importe, c’est que le chiffre en question fournisse une estimation suffisamment fiable d’un état de la personne et qui soit pertinente par rapport à sa plainte et par rapport au traitement qui lui est proposé. Les chiffres qui sortent des évaluations de la souffrance psychique ne sont, de ce point de vue, pas différents de ceux qui sont produits par toutes les mesures physiologiques que l’on peut faire sur l’organisme : ils sont certes réducteurs, mais fiables, informatifs et utiles pour certains usages. C’est tout ce qu’on leur demande.

« La psychanalyse fait du sur mesure pour chaque individu, et ne peut donc se prêter à des évaluations de protocoles standardisés. »

La psychanalyse n’a pas le monopole du sur-mesure, tous les psychothérapeutes pratiquent des thérapies personnalisées en fonction des besoins et des caractéristiques du patient. Contrairement aux accusations récurrentes de certains psychanalystes, aucune forme connue de psychothérapie ne déroule aveuglément un protocole standardisé identique pour tous les patients.

Mais en tout état de cause, le fait qu’un traitement soit totalement uniforme, ou au contraire totalement individualisé, n’a strictement aucune incidence sur la méthodologie de l’évaluation, qui ne suppose aucune uniformité du traitement. Que chaque thérapeute fasse de son mieux avec chaque patient, cela n’entre nullement en conflit avec la possibilité d’évaluer l’état des patients avant et après, et de faire des statistiques sur des groupes de patients.

La même approche s’applique pour tous les troubles et tous les types de souffrance psychique que l’on souhaite évaluer (anxiété, phobies, obsessions...). Et aussi dans les cas où l’objet du traitement n’est pas la souffrance psychique, mais plutôt des capacités cognitives, des apprentissages, des comportements, ou des paramètres sociaux. C’est le cas typiquement pour l’autisme, les troubles du langage et des apprentissages. Dans tous les cas, il est important de choisir les outils d’évaluation appropriés par rapport aux objectifs thérapeutiques du traitement. Sachant que choisir des indicateurs cognitifs comme objectif principal d’un traitement n’exclut absolument pas de s’intéresser aussi à une éventuelle souffrance psychique des mêmes individus, et de leur offrir un traitement approprié pour cela.

Le point plus général qu’illustre l’exemple de l’échelle de dépression de Beck, c’est que tout aspect de la subjectivité humaine peut être, dans une certaine mesure, objectivé et quantifié.

La principale limite à l’objectivation est ce que la personne veut bien communiquer de son état subjectif, et les mots qu’elle utilise pour le faire. Car s’il est une source de réduction et de déformation de la subjectivité, c’est bien le langage humain, avec ses mots imprécis, limités, discrets, qui taillent inévitablement en pièces un ressenti subjectif qui n’a aucune raison de se plier aux catégories sémantiques de la langue. Mais le langage est le seul moyen d’accéder à la subjectivité d’un autre, et cette limite infranchissable s’impose de manière égale à tous les thérapeutes de toutes obédiences. Une fois la subjectivité imparfaitement traduite en mots, l’étape ultérieure consistant à standardiser les mots utilisés et à les convertir en chiffres est extrêmement bénigne, bien moins réductrice que l’étape de verbalisation.

On voit finalement qu’évaluer la souffrance psychique n’est pas quelque chose de si compliqué que cela, et ne repose pas sur des hypothèses extravagantes. C’est en fait très simple, et c’est très proche de ce que font tous les cliniciens tous les jours en posant des questions à leurs patients. Simplement, c’est une manière plus structurée de poser les mêmes questions, qui permet d’avoir des résultats plus fiables, reproductibles, comparables, et quantifiables.

La validité des échelles d’évaluation

Comme dans toute approche scientifique, la validité des échelles d’évaluation est elle-même une question empirique, qui doit être testée rigoureusement. Par exemple, en administrant l’échelle de Beck à une large population, on peut observer la distribution des scores, identifier les personnes ayant les scores les plus élevés, et déterminer si ces personnes, et seulement celles-ci, ont des symptômes dépressifs sévères selon les critères diagnostics usuels des psychiatres. Ces tests de sensibilité et de spécificité permettent d’estimer la validité de toute échelle d’évaluation, et conduisent soit à l’adopter, soit à la modifier, soit à l’abandonner.

Rien, absolument rien dans les thérapies psychanalytiques n’est incompatible avec la possibilité d’évaluer la souffrance psychique des patients avant et après la cure analytique. Et il incombe à ceux qui disent que « la psychanalyse, ça marche », d’expliquer quelles sont les méthodes qui leur permettent d’aboutir à cette évaluation positive, et de s’exposer à un débat scientifique sur les limites de leur méthodologie.

Publié dans le n° 303 de la revue


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