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Le bon usage des antibiotiques en France

Publié en ligne le 23 janvier 2019 - Antibiotiques -
Bernard Castan, Rémy Gauzit et Jean Paul Stah - SPS n°325, juillet / septembre 2018

La lutte contre l’antibiorésistance constitue maintenant un enjeu majeur de santé publique. Elle repose sur l’abstention thérapeutique dans des situations bien identifiées ne justifiant pas de recours à l’antibiothérapie, dont en premier lieu les infections d’origine virale et l’optimisation de la prescription, incluant le choix de la molécule, la dose quotidienne et la durée du traitement. Celle-ci pourrait être réduite, souvent de manière drastique, dans de nombreuses situations cliniques.

Par ailleurs, dans les structures de soins, publiques ou privées, le recours à un spécialiste infectiologue améliore la qualité de la prescription, réduit les durées d’hospitalisation et diminue la mortalité des infections graves.

Enfin, au niveau institutionnel, différents plans ont été mis en place en France.

La durée des traitements

La réduction de la durée des traitements antibiotiques constitue ainsi l’un des principaux leviers permettant de diminuer la consommation globale de cette famille thérapeutique extrêmement précieuse ayant sauvé des millions de vies depuis des décennies [1]. La diminution des durées de traitement réduit la pression de sélection exercée sur la flore commensale par toute administration d’antibiotique et contribue à prévenir l’émergence de souches bactériennes résistantes. L’enjeu de la réduction des volumes de consommation de ces médicaments est de taille, à la fois sur le plan de la sélection des résistances aux antibiotiques et sur le plan économique, et ce changement de paradigme concernant les durées de prescription pourrait, à efficacité équivalente, contribuer à atteindre cet objectif.

La décision de traiter les patients au-delà de la résolution des symptômes cliniques est souvent motivée par la crainte d’une rechute précoce à l’arrêt de l’antibiothérapie. Cette volonté de prévenir l’échec thérapeutique est parfois associée dans l’esprit du prescripteur à l’idée qu’un traitement plus long serait le garant d’un moindre risque d’émergence de résistances bactériennes. En réalité, la sélection de souches résistantes se produit essentiellement au niveau de la flore cutanéomuqueuse (couche superficielle de la peau et des muqueuses) du patient, dont le microbiote fécal, et beaucoup plus rarement au niveau du site de l’infection.

La nécessité de raccourcir les durées de traitement est clairement énoncée dans le rapport du groupe de travail pour la préservation des antibiotiques remis à la ministre des Affaires sociales, de la santé et des droits des femmes en juin 2015. C’est sur cette base que le groupe des référentiels de la Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF) a travaillé durant plusieurs mois afin d’élaborer des propositions pour des antibiothérapies plus courtes [2].

L’objectif de ce travail était d’analyser la littérature scientifique pour évaluer s’il était possible (et jusqu’à quel point) de réduire les durées d’antibiothérapie pour les principales infections bactériennes communautaires sans nuire à la sécurité des patients. Les bénéfices attendus d’une réduction de la durée des traitements antibiotiques sont :

  • avant tout, un moindre impact sur le microbiote et sur le développement des résistances bactériennes au sein de la flore commensale du patient, ce qui, en soi, constitue le premier effet indésirable imputable aux antibactériens ;
  • la diminution de la prévalence des effets indésirables imputables aux antibiotiques dont, entre autres, les colites à Clostridium difficile, se traduisant par des diarrhées souvent fébriles et accompagnées de douleurs abdominales avec des situations pouvant parfois mettre en jeu le pronostic vital des patients. Les candidoses muqueuses, les troubles digestifs et hématologiques, les douleurs tendineuses ou articulaires ou les altérations de la fonction rénale constituent d’autres manifestations secondaires potentielles en rapport avec la prise d’antibiotiques ;
  • une réduction des coûts de traitement.

Durée de traitement et bactéries résistantes

Si la corrélation entre consommation d’antibiotiques et sélection de bactéries résistantes est largement documentée depuis longtemps, un lien direct et spécifique entre durée de traitement et résistance microbienne est plus difficile à établir en raison du faible nombre d’études dédiées à cette question et de l’hétérogénéité des situations cliniques. Il existe de multiples facteurs de confusion ne permettant pas de dissocier clairement l’impact d’un traitement initial mal adapté de la durée totale du traitement.

À l’inverse, l’impact de la durée du traitement sur les bactéries constituant le microbiote, en particulier au niveau fécal, mérite d’être pris en compte de même que le choix de la molécule dans la lutte contre l’antibiorésistance. Tous deux sont des facteurs qui influent sur la sélection des résistances aux antibiotiques. Pour autant, la réduction de la durée de traitement ne se conçoit que si l’efficacité est équivalente à un traitement plus long. Un équilibre doit être trouvé pour chaque situation clinique entre le risque d’échec thérapeutique d’une durée d’antibiothérapie trop courte et les bénéfices individuels et collectifs attendus au niveau de l’écologie bactérienne. Enfin, certains paramètres peuvent conduire à proposer un traitement plus long, mais il doit être correctement argumenté. À titre d’exemple, la présence d’une collection imparfaitement drainée (un abcès imparfaitement vidé), une immunodépression ou une réponse lente au traitement initial sont autant de facteurs pouvant majorer la durée totale du traitement antibiotique.

Ainsi, voici quelques exemples de durées recommandées dans des infections courantes : cystite simple, de 1 à 5 jours selon les antibiotiques utilisés ; pyélonéphrites sans critère de gravité, 7 jours ; pneumonie sans critère de gravité, 7 jours ; pharyngite bactérienne, 5 jours.

L’intervention d’un spécialiste en infectiologie

De très nombreuses études ont, depuis longtemps, évalué l’impact de cette intervention sur les systèmes de santé des pays à haut revenu. Cette intervention peut se faire sur consultation ou par téléphone. De façon unanime et concordante, il en ressort un bénéfice pour le patient (sécurité, pronostic) et pour la société (diminution des résistances, diminution des coûts) [3,4,5].

Une diminution de la quantité prescrite

Plusieurs études montrent que l’intervention d’un spécialiste en infectiologie fait baisser le nombre de prescriptions (de 38 % sur un an selon une étude allemande [6], de 35 % sur cinq ans selon une étude portant sur 14 000 interventions [7] et de 47 % en unité de réanimation [8]), avec une diminution statistiquement significative des infections à bactéries résistantes observées.

Une diminution des résistances bactériennes

Les études épidémiologiques (de plus long terme) sont les mieux adaptées pour mettre en évidence une diminution de l’apparition de bactéries résistantes. Si d’autres facteurs explicatifs peuvent être impliqués, comme la mise en place de mesures d’hygiène, des études ont bien montré l’impact positif de l’intervention d’un spécialiste. Ainsi, par exemple, selon une étude menée dans un hôpital général, il a été observé une diminution de l’incidence des entérobactéries sécrétrices de bêta-lactamases de 12 % à 3 % dans la période étudiée (trois ans) [9].

L’historique des plans antibiotiques en France

À la fin des années 1990, les données européennes montraient que la France faisait partie des plus gros consommateurs d’antibiotiques, que ce soit dans les établissements de santé ou en médecine de ville [10]. En parallèle, l’émergence de la résistance des staphylocoques, mais aussi des pneumocoques et plus récemment celle des entérobactéries et des bacilles à Gram négatif non fermentant, est devenue préoccupante, compromettant l’efficacité des antibiotiques [11,12].

Le premier plan : « les antibiotiques, c’est pas automatique »

À partir de ces deux constats et en prenant en compte le fait que toute prescription antibiotique, même la plus justifiée qui soit, « fabrique de la résistance », le ministère de la Santé, sous l’égide de Bernard Kouchner, a mis en place le premier plan antibiotique (2001-2005), sous la bannière d’un des slogans les plus connus des Français,  « Les antibiotiques, c’est pas automatique ». Le but de ce premier plan était d’instaurer une dynamique dans le corps médical et de sensibiliser la population.

La conférence de consensus de 2002

En 2002, la Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF), en partenariat avec de nombreuses autres sociétés savantes, a organisé une conférence de consensus dont le titre était  « Comment améliorer la qualité de l’antibiothérapie dans les établissements de soins » en précisant que, dans ce contexte, la notion de qualité se traduisait par la formule  « Préserver l’intérêt collectif sans nuire à l’intérêt individuel du patient » [13]. Les recommandations étaient très pragmatiques et reposaient sur deux axes : améliorer la qualité de la prescription (choix des molécules, posologie et modalités d’administration) et réduire les volumes des traitements (antibiotiques prescrits uniquement pour des infections bactériennes et, si possible, réduction des durées de traitements). Elles insistaient sur le fait que l’ensemble des intervenants devait être impliqué :

  • les microbiologistes par un meilleur ciblage des indications de l’antibiothérapie à travers la production de données épidémiologiques sur les résistances qui seraient utilisées lors des décisions de traitements et pour l’évaluation de l’impact des politiques mises en place ;
  • les pharmaciens par la promotion du bon usage avec l’analyse pharmaceutique de la prescription et sa conformité aux recommandations thérapeutiques des sociétés savantes, par l’information des prescripteurs et le déclenchement, si besoin, d’alertes ;
  • les cliniciens, avec une implication individuelle dans la politique de bon usage et par la participation de chaque service aux actions décidées par la communauté (identification d’un correspondant par service et d’un « clinicien référent » par établissement, responsable et animateur d’une « équipe opérationnelle d’infectiologie » (EOI).

À la suite de cette conférence de consensus, le décret du 2 mai 2002 a décidé de la création d’un « Comité antibiotique » et de la désignation d’un référent antibiotique dans chaque établissement de santé.

Le deuxième plan antibiotique

Un deuxième plan a suivi (2007-2010) avec, pour libellé, « Plan pour préserver l’efficacité des antibiotiques ». Malheureusement, un nouveau slogan qui n’a laissé aucune trace dans la mémoire collective des Français a été utilisé :  « Les antibiotiques, utilisés à tort, ils seront moins forts » 1.

Son but était d’élargir l’action du premier plan en l’intégrant dans une gestion plus globale du risque infectieux et en mettant en place un système d’information en concertation avec les principales parties prenantes (ministères, agences sanitaires, assurance maladie, sociétés savantes et représentants des usagers).

Le troisième plan (2011-2016)

Ce plan se caractérise par une déclinaison territoriale, sous la responsabilité des Agences régionales de santé, devant permettre une meilleure proximité des moyens (expertise, épidémiologie, communication, formation). Il instaure également la notion d’ « alerte » visant à pallier des faiblesses observées dans les plans précédents où, à côté de progrès bien constatés (réduction de l’incidence des pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline et de celle des staphylocoques dorés résistants à la méticilline – en grande partie par une meilleure application des règles d’hygiène), sont apparus une progression inquiétante de l’incidence d’entérobactéries résistantes aux céphalosporines de troisième génération et le développement de nouveaux mécanismes de résistances (en particulier les carbapénémases) [14].


Consommation des antibiotiques en médecine de ville mesurée en DDJ/1000 habitants/j (ANSM – La consommation d’antibiotiques en France en 2016 – décembre 2017). Les consommations d’antibiotiques sont exprimées en doses définies journalières (DDJ), qui correspondent aux posologies de référence par l’OMS pour chaque molécule. Pour un calcul de DDJ globale, les DDJ de chaque molécule sont additionnées.


Une situation inquiétante qui appelle des mesures fortes

Sur le plan de l’utilisation des antibiotiques, la consommation globale, en médecine de ville et à l’hôpital, est contrastée. Elle a diminué entre 2001 et 2004, s’est stabilisée jusqu’à 2009 puis est remonté en médecine de ville (voir la figure). La consommation de la France reste 30 % supérieure à la moyenne des pays européens et trois fois supérieure à celle des pays développés (avec un système de santé similaire) les moins consommateurs. Une analyse géographique montre des disparités importantes. Certaines régions sont dans la moyenne européenne (Auvergne-Rhône-Alpes), alors que d’autres sont nettement au-dessus (Hauts-de-France, Île-de-France, Provence-Alpes-Côte d’Azur). En Île-de-France, en 2014, on peut estimer que 40 % des habitants ont reçu au moins un traitement antibiotique dans l’année. Ces différences n’ont à ce jour pas d’explication socio-économique.

En 2015, et devant ces « mauvais » résultats, quatre axes majeurs ont été proposés pour parvenir à limiter l’émergence et la dissémination des résistances bactériennes (rapport Carlet commandité par le ministère de la Santé [15]) : approfondir les recherches, en particulier de nouveaux produits luttant contre l’antibiorésistance (nouvelles cibles pour des antibactériens au niveau des bactéries, développement des phages – sorte de virus des bactéries, utilisation d’anticorps spécifiques), mieux suivre l’évolution globale du phénomène via des indicateurs normalisés et partagés, améliorer l’usage des antibiotiques, accroître la sensibilisation des populations au bon usage des antibiotiques.

Mais les auteurs du rapport ne cachent pas leurs inquiétudes et ont voulu lancer un appel :  « Si rien ne change rapidement, la résistance bactérienne paralysera notre système de santé, encore fondé sur le “miracle des antibiotiques”. N’attendons donc pas une aggravation brutale de la situation pour agir. Il est temps de mobiliser l’ensemble de la société si nous ne voulons pas revenir vers un monde sans antibiotiques ».

Il est dommage que la France, qui fut un des premiers pays à mettre en place un plan antibiotique au début des années 2000, prenne du retard sur les autres pays occidentaux, alors que dans le même temps, l’OMS a fait de la résistance bactérienne une de ses priorités avec un programme de mise en place de plans d’action nationaux, dans tous les pays du monde… D’autant plus que la mise en place d’une politique efficace du bon usage des antibiotiques et du contrôle de l’émergence des résistances est possible – le Danemark en est l’exemple [16].

Les mesures à mettre en place sont parfaitement définies par les professionnels de la santé depuis le début des années 2000. Les difficultés sont principalement d’ordre économique et une partie de la solution nécessite une volonté des pouvoirs publics de faire de la lutte contre l’antibiorésistance et du bon usage des antibiotiques une priorité.

Maladie de Lyme et traitements antibiotiques prolongés

La maladie de Lyme (ou borréliose de Lyme) est une maladie infectieuse causée par une bactérie de type Borrelia qui peut être transmise à l’Homme par piqûres de tiques infectées. Le traitement de référence, une fois le diagnostic posé, consiste en une antibiothérapie ciblée sur une période de l’ordre de quelques semaines maximum. C’est ce que préconise de façon consensuelle l’ensemble des agences sanitaires, que ce soit en France, en Europe, au Canada ou aux États-Unis 2. Mais un mouvement de contestation initié par l’association américaine ILADS (et relayé en France par la Fédération française des maladies vectorielles à tiques) milite pour des traitements répétés et sur de plus longues durées pour ce qu’elle appelle une « forme chronique de la maladie » 3. Cette forme chronique est très mal définie et le terme est rejeté par la communauté scientifique 4. De nombreuses études ont montré que ces traitements prolongés n’apportaient pas d’amélioration comparés au traitement standard. Ils peuvent même s’avérer dangereux pour les patients 5. D’une façon générale, un traitement antibiotique prolongé expose au risque d’augmentation de la fréquence des effets secondaires, parmi lesquels les allergies, les insuffisances rénales ou hépatiques. Ce sont souvent des effets bénins et réversibles, mais parfois graves. Et les cas où de tels protocoles d’antibiothérapies prolongées se justifient sont très spécifiques : tuberculose, certaines infections du cœur (endocardites) ou encore des infections osseuses particulièrement graves.

Mais au-delà des risques pour la santé des patients concernés, ces traitements prolongés contribuent au développement de bactéries résistantes aux antibiotiques. Borrelia elle-même n’est pas connue pour avoir développé de telles résistances, mais l’usage des antibiotiques favorise, et encore plus s’il est prolongé, l’apparition de résistances en général chez les milliards de bactéries que nous hébergeons dans notre tube digestif, et pas en fonction de la cible bactérienne visée.

Références

[1] Hayashi Y, Paterson DL, “Strategies for Reduction in Duration of Antibiotic Use in Hospitalized Patients”, Clin. Infect. Dis., 2011, 52 :1232-1240.
[2] Wintenberger C et al., “Proposal for shorter antibiotic therapies”, Med Mal Infect., 2017, 47 :92-141.
[3] Gennai S et al., « Évaluation d’une consultation mobile d’infectiologie », Med Mal Infect, 2009, 39 :798-805.
[4] Sunenshine RH et al., “Role of Infectious Diseases Consultants in Management of Antimicrobial Use in Hospitals”, Clin. Infect. Dis., 2004, 38 :934-8.
[5] Goldstein EJC et al., “The Value of an Infectious Diseases Specialist”, Clinical Infectious Diseases, 2003, 36 :1013-1017.
[6] Lemmen SW et al., “Influence of an Infectious Disease Service on Antibiotic Prescription Behavior and Selection of Multiresistant Pathogens”, Infection, 2000, 28 :384-387.
[7] Amos M, Yinnon AM, “Whither Infectious Diseases Consultations ? Analysis of 14,005 Consultations from a 5-Year Period”, Clin. Infect. Dis., 2001, 33 :1661-7.
[8] Barry C, Fox BC et al., “Infectious Disease Consultation and Microbiologic Surveillance for Intensive Care Unit Trauma Patients : A Pilot Study”, Clin. Infect. Dis., 2001, 33 :1981-9.
[9] Saizy-Callaert S et al., “Impact of a multidisciplinary approach to the control of antibiotic prescription in a general hospital”, J. Hosp. Infect., 2003, 53 :177-182.
[10] Goossens H et al. for the ESAC Project Group, “Outpatient antibiotic use in Europe and association with resistance : a cross-national database study”, The Lancet, 2005, 365 :579-87.
[11] “Surveillance of antimicrobial resistance in Europe”, Annual report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net), 2016. Sur ecdc.europa.eu
[12] Nordmann P, Poirel L, “The difficult-to-control spread of carbapenemase producers among Enterobacteriaceae worldwide”, Clin Microbiol Infect., 2014, 20 :821-30.
[13] 14e Conférence de Consensus organisée par la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française – « Comment améliorer la qualité de l’antibiothérapie dans les établissements de soins ? Qualité = préserver l’intérêt collectif sans nuire à l’intérêt individuel du patient », Med Mal Infect, 2002, 32 : 320-8.
[14] Trystram D et al., « Réseau européen de surveillance de la résistance bactérienne aux antibiotiques (EARS-Net) : résultats 2001-2010 pour la France et place en Europe », Journal de pédiatrie et de puériculture, 2013, 26 :73-78.
[15] Crelet J, Le Coz P, « Tous ensemble, sauvons les antibiotiques », Propositions du groupe de travail spécial pour la préservation des antibiotiques, 2015. Sur solidarites-sante.gouv.fr
[16] Crisostomo MI et al., “The evolution of methicillin resistance in Staphylococcus aureus : similarity of genetic backgrounds in historically early methicillin-susceptible and -resistant isolates and contemporary epidemic clones”, PNAS, 2001, 98 :9865-70.

1 Ajoutons que, faute de structure de coordination de la communication, on a vu fleurir plusieurs autres slogans : « Les Antibios, juste ce qu’il faut », « Les Antibios, comme il faut, quand il faut »…

2 Voir le dossier « Maladie de Lyme » dans SPS n° 321, juillet 2017.

3 Voir l’article « Les “Lyme doctors” : un risque pour les patients », SPS n° 322, octobre 2017.

4 “Chronic Lyme Disease”, National Institute of Allergy and Infectious Diseases, sur niaid.nih.gov

5 Voir par exemple “Lyme Disease Antibiotic Treatment Research”, National Institute of Allergy and Infectious Diseases, sur niaid.nih.gov

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