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Le tabac : un risque majeur de santé publique

Publié en ligne le 6 mai 2014 - Tabac -
par Gilbert Lagrue - SPS n° 306, octobre 2013

Les conséquences majeures du tabagisme sur la santé ont été progressivement établies depuis les années 1950-1960, où la responsabilité directe de la cigarette a été démontrée dans la survenue du cancer du poumon.

Très rapidement après l’introduction du tabac en Europe au XVIe siècle, son usage envahit le monde entier. Le philosophe anglais Francis Bacon (1561-1626) notait déjà : « l’usage du tabac s’étend beaucoup ; il conquiert le monde grâce à un plaisir secret tel que ceux qui ont commencé peuvent difficilement s’arrêter ensuite ». Tout était dit : le plaisir induit par le tabac et les difficultés de se débarrasser de cette habitude. Fumer est alorsdevenu, pendant plusieurs siècles, une mode et un plaisir socialement bien acceptés, car les risques n’étaient pas connus. Tout a changé au cours du XXe siècle. La première étude scientifique démontrant le lien entre cancer du poumon et cigarette a été publiée en 1954, grâce aux travaux princeps de deux médecins anglais Doll et Peto qui ont suivi, sur près de cinquante ans, une cohorte de collègues dont certains avaient arrêté de fumer. Les courbes de survie sont éloquentes et montrent que la poursuite du tabagisme est un facteur majeur de mortalité générale, avec un risque directement proportionnel au nombre de cigarettes fumées par jour. Ce travail emblématique s’est poursuivi sur près de cinquante ans, avec des résultats éclatants : ceux qui avaient continué à fumer ont perdu en moyenne dix ans de vie et cela, d’autant plus que le nombre de cigarettes quotidiennes était plus élevé. Dans les années suivantes, la responsabilité du tabac dans la genèse de nombreuses autres localisations de cancer a été également établie, soit vingt-cinq au total, de même que le rôle de la cigarette dans l’apparition de toutes les affections liées à la sclérose des vaisseaux.

La situation du tabagisme en France

Les travaux d’une épidémiologiste parisienne, Catherine Hill, ont établi que la mortalité annuelle liée au tabagisme est en France en 2010 de 73 000 morts, c’est-à-dire 200 décès par jour, avec une espérance de vie réduite de cinq à dix ans selon l’importance et la durée du tabagisme. Il faut y ajouter une morbidité considérable, source de souffrance et d’un coût social important : ce sont toutes les maladies liées à l’athérosclérose, l’artérite des membres inférieurs pour laquelle le tabagisme est le principal responsable, avec parfois chez l’homme, un trouble de l’érection apparaissant dès 40-45 ans, également l’atteinte des artères coronaires, cause d’infarctus du myocarde (les cas avant 50 ans sont, pour plus de 80 %, liés à la cigarette !). La bronchite chronique du fumeur est apparemment banale, mais en fait redoutable, car si le tabagisme est poursuivi, elle aboutit à la destruction progressive des poumons et à l’asphyxie, malgré l’oxygénothérapie. Enfin, d’innombrables études démontrent que l’usage du tabac est un facteur aggravant pour de très nombreuses affections.

Les grandes enquêtes faites en population générale (Institut National de Prévention et d’Éducation pour la Santé) montrent qu’il y a, en France, 29 % de fumeurs quotidiens, fumant au moins une cigarette par jour ; il faut y ajouter 4 % de fumeurs irréguliers, ce qui représente un total de plus de 13 millions de fumeurs : leur consommation moyenne déclarée est de 13 cigarettes par jour, soit près de 170 millions de cigarettes fumées par jour (industrielles ou « roulées »), de l’ordre de 62 milliards par an.

Il est important de considérer l’évolution depuis 1990. Ces vingt dernières années, la proportion de fumeurs a nettement régressé, passant de 52 % en 1991 à 31 % en 2004. Elle s’est alors stabilisée et tend à s’élever de nouveau depuis 2012. La France est malheureusement un des pays européens où le tabagisme est le plus important, loin devant la Grande-Bretagne et la Belgique, dont les chiffres sont respectivement de 23 % et 20 %, et surtout les États-Unis, le Canada, l’Australie avec un chiffre de 15 %. Le pays européen le plus vertueux est la Suède, avec un taux de 17 %, mais la situation y est particulière, pour des raisons sur lesquelles nous reviendrons.

De grandes disparités derrière les moyennes

Derrière ces chiffres globaux se cachent de nombreuses disparités. Le tabagisme féminin a considérablement augmenté depuis trente ans, devenant pratiquement égal à celui de l’homme pour les tranches d’âge les plus jeunes. La conséquence est dramatique : le cancer du poumon, qui était rare chez la femme, est en train de devenir très fréquent et va bientôt dépasser celui du sein. Malgré toutes les recommandations, 20 % des femmes enceintes fument, avec toutes les conséquences multiples et graves que l’on connaît.

L’usage du tabac a tendance à commencer de plus en plus tôt, avec un âge moyen de début inférieur à quinze ans, et parfois une initiation dès onze ans. Plus la première cigarette est fumée précocement, plus rapide est l’installation de la dépendance et plus les difficultés de l’arrêt seront grandes ultérieurement. Chez les femmes enceintes, malgré toutes les incitations, 20 % d’entre elles continuent à fumer pendant leur grossesse, avec des conséquences dramatiques, pour leur futur enfant.

La fréquence du tabagisme est également différente selon le niveau socioculturel : elle est moindre chez les sujets les plus diplômés et beaucoup plus grande dans les populations à niveau socio-économique bas, tout particulièrement en cas de chômage et de précarité.

La majorité des fumeurs ont une bonne connaissance des risques, en particulier pour les liens entre cigarettes et cancers, mais peu de notions réelles sur la hiérarchisation des dangers. Les médias et les journalistes en sont en grande partie responsables : de gros titres apparaissent sans cesse sur des faits moins importants, minimes et parfois hypothétiques comme les pesticides, les OGM, les ondes électromagnétiques... Et l’on ne parle jamais des chiffres pourtant essentiels, les deux-cents morts par jour dont la cigarette est responsable, et ceux liés à l’alcool, plus d’une centaine.

C’est l’équivalent d’un petit Airbus qui s’écrase chaque jour, de quoi faire la une !

Les premières mesures de santé publique

À partir du moment où les risques ont été établis, les responsables politiques ont pris toute une série de mesures pour tenter d’agir sur l’usage du tabac.

La première action a été celle de la loi Veil en 1975, complétée en 1991 par la loi Evin, limitant la publicité pour le tabac et établissant des interdictions de fumer dans certains lieux ; dans le même temps, des actions d’éducation à la santé dans les écoles et les médias ont été initiées, avec de larges séquences d’information sur les dangers de

la cigarette. Mais l’application des restrictions a été très incomplète car l’opinion n’était pas encore prête à les suivre : dans les années 1970-1980, fumer était la norme dans la société, comme on le voit dans les films de cette époque où tous les acteurs fument. Il a fallu près de trente ans pour que l’image de la cigarette soit progressivement inversée.

Parallèlement, une politique des prix a été mise en place, avec une augmentation progressive, malgré l’opposition des buralistes et des industriels du tabac. L’espoir était que la cherté du produit diminuerait les achats.

En 2003, le « plan cancer » de Jacques Chirac a renforcé et élargi toutes ces mesures et des fonds ont été débloqués, en particulier pour l’aide à l’arrêt du tabac avec la création de postes de tabacologues et le versement d’une allocation forfaitaire de 50 euros par an pour l’achat des traitements.

Enfin, en janvier 2008, l’interdiction de fumer dans tous les lieux publics a été décrétée et réellement appliquée, car l’opinion publique était désormais prête. Le fait de fumer cesse d’être la norme.

Des résultats réels mais contrastés

Les résultats de toutes ces mesures ont été indiscutables, comme le montre l’évolution de la courbe des ventes de cigarettes (figure). Ces dernières, qui augmentaient de façon exponentielle depuis 1950, se sont stabilisées à partir de 1975 pour ensuite régresser, en même temps que le nombre de fumeurs quotidiens diminuait (pour la tranche d’âge de 20 à 35 ans, il était de 56 % en 1980, de 52 % en 1991 et de 45 % en 2004 et 2010).

L’évolution de la consommation de tabac au cours de l’histoire.
(France, source : C. Hill)

Ainsi, toutes ces mesures générales ont été suivies de résultats certains, mais encore insuffisants, surtout comparés à d’autres pays. Tout se passe comme si l’efficacité avait été réelle sur certains facteurs, mais que d’autres éléments existent, sur lesquels l’action a été insuffisante.

L’interprétation de l’ensemble de ces faits est difficile. Les mesures générales les plus importantes sont certainement l’éducation à la santé et l’information sur les risques du tabac, qui doivent être commencées dès l’école afin que les enfants intègrent très tôt ces notions dans leur comportement futur.

Les lois proclamant l’interdiction de la publicité directe ou indirecte pour le tabac et l’interdiction de fumer dans tous les lieux publics sont des éléments majeurs du dispositif. La seconde, en particulier, s’est révélée essentielle : elle protège les non-fumeurs contre le tabagisme passif, elle contribue à inciter les fumeurs à faire une tentative d’arrêt et elle aide les adolescents à résister à la tentation des premières cigarettes. Des effets spectaculaires ont été rapportés : dans l’année suivant l’application effective de la loi, chez les employés des bars et discothèques, une diminution importante des accidents cardiovasculaires et pulmonaires aigus a été observée. Cette amélioration a été retrouvée dans toutes les complications du tabagisme et à l’échelon d’un canton suisse où le nombre de fumeurs avait diminué.

Les conséquences de l’augmentation progressive des prix ont été beaucoup moins importantes que ne l’espéraient les partisans de cette politique. Pour tout comportement, la disponibilité d’un produit favorise toujours son usage. On décrit sous le nom d’« élasticité » le rapport entre l’augmentation des prix et la baisse de la consommation : pour le tabac, elle est seulement de 50 %. Il existe une relation apparente entre ventes de cigarettes et prix (voir la figure), mais ce n’est pas le seul facteur.

Les évolutions comparées de la vente de cigarettes et du prix relatif du tabac.
(France, source : C. Hill)

En effet, à mesure que les prix augmentent, les trafics de cigarettes de contrebande et les achats transfrontaliers deviennent plus importants. Actuellement, ils représenteraient plus de 25 % de l’ensemble des ventes de cigarettes. En Belgique, au Luxembourg, en Espagne et surtout en Andorre, les cigarettes sont beaucoup moins chères et tous les buralistes des départements proches des frontières ont vu leurs ventes baisser dans des proportions considérables. Parallèlement, les ventes de tabac à rouler ont augmenté, car fumer une « roulée » revient moins cher ; ce fait important n’est habituellement pas pris en compte dans le calcul des cigarettes consommées : avec un gramme de tabac à rouler, on fabrique deux cigarettes ; de même un cigarillo correspond à deux cigarettes.

En fait, l’État est le principal bénéficiaire de cette augmentation des prix, car les taxes représentent 80 % des prix de vente, soit près de 15 milliards de recettes fiscales chaque année ; le coût médico-social du tabagisme est de très loin supérieur, de 30 à 40 milliards, mais cela est à long terme alors que les rentrées des taxes sont immédiates. Toutefois, certains affirment qu’il faudrait une augmentation des prix brutale et très importante pour obtenir un résultat. Mais rien n’est moins sûr, comme l’a montré l’expérience du Canada, il y a quelques années. Enfin, le syndicat des buralistes et surtout, à l’Assemblée Nationale et au Parlement Européen, les puissants lobbys de l’industrie du tabac font tout pour retarder ces mesures.

Il est certain que l’augmentation des prix peut être dissuasive chez les petits fumeurs et chez certains adolescents. Par contre, elle a peu de chances de modifier le comportement des gros fumeurs dépendants : un drogué achète toujours son produit à n’importe quel prix. L’exemple du cannabis est éloquent : il est illicite, donc rare et cher et pourtant sa consommation a considérablement augmenté ces dernières années.

Les conséquences sociales de cette augmentation des prix du tabac sont particulièrement graves : les gros fumeurs dépendants sont particulièrement fréquents dans les populations défavorisées et certains préfèrent acheter des cigarettes aux dépens de produits essentiels. Ils subissent ainsi une double peine, victimes à la fois du tabac et de la précarité. La difficulté est de définir le seuil, un prix suffisant, mais non excessif, avec tous les inconvénients que cela implique...

Comment aller plus loin ?

Un récent rapport de la Cour des Comptes sur les problèmes de lutte contre le tabagisme a très justement souligné que « la volonté de l’État a fléchi, car les intérêts financiers et économiques l’emportent sur ceux de la Santé Publique ». Les crédits sont demeurés très insuffisants, de l’ordre de 100 millions par an, à comparer aux 150 millions attribués à la culture du tabac et aux buralistes. Toute une série de pistes pour améliorer la situation ont été envisagées, en suivant les exemples des pays étrangers comportant des mesures à la fois générales et individuelles. Les campagnes d’information sur les dangers du tabac doivent être poursuivies, en ciblant tout particulièrement les plus jeunes et en commençant dès la maternelle ; il a été également proposé de placer des « images choc » sur les paquets de cigarettes : tout cela est nécessaire, mais reste insuffisant à lui seul.

L’augmentation des prix est une arme à double tranchant : le produit ne doit pas être trop bon marché, mais au-delà d’un certain seuil, cette majoration suscite inévitablement la contrebande et les achats transfrontaliers. Un prix unique pour toute l’Europe serait nécessaire, mais cela est actuellement une utopie. Finalement, la mesure essentielle est celle des interdits qui doivent progressivement être étendus et surtout respectés. En 2008, il avait été décidé que les acteurs de cinéma ne devaient plus fumer dans les films ; malheureusement, quelques années plus tard, la cigarette réapparaît plus souvent à l’écran et le contrôle du règlement se relâche peu à peu. On sait pourtant combien cela est incitatif pour les adolescents, et également pour ceux qui essaient d’arrêter. Il faudrait donc étendre cette interdiction à tous les lieux extérieurs, dans tous les cas où un enfant est présent, ce qui vient d’être fait dans les aires de jeux ; comme aux États-Unis, l’objectif serait de « diaboliser » la cigarette, sauf bien entendu dans la sphère privée.

À l’échelon individuel, la mesure essentielle est évidemment l’arrêt du tabac, car toutes les études montrent que les dangers s’atténuent en des délais variables selon les complications, dès que le sevrage est obtenu. Même avec un tabagisme ancien, il n’est jamais trop tard ! Mais cela est difficile à réaliser, surtout en cas de forte dépendance. Comme pour toute drogue, aucun résultat n’est possible si le fumeur n’a pas pris la décision personnelle d’arrêter. La motivation est le fruit d’un long processus qui porte sur des années : le fumeur met en balance les avantages de la cigarette, toutes les sensations agréables qu’elle procure et les inconvénients multiples concernant sa santé. Une fois la décision prise, certains ont besoin d’une aide médicalisée, car leur dépendance est forte, surtout si d’autres drogues sont associées. Il n’y a pas de traitement standard, une prise en charge spécifique, « à la carte » est nécessaire, avec un suivi prolongé de six à douze mois.

La France devrait prendre exemple sur l’Angleterre : dans le cadre du « National Health Service » (NHS), un programme de « Smoking cessation » a été mis en place : les médecins généralistes reçoivent une formation spécifique, les traitements sont intégralement fournis et le mode de fonctionnement du NHS leur permet de prendre le temps nécessaire pour chaque patient. C’est une des explications du taux de fumeurs très inférieur à celui de la France.

Remplacer la cigarette ?

En Suède, depuis longtemps, les fumeurs ont remplacé en partie la cigarette par le « snus », une pâte à base de feuille de tabac, utilisée comme la « chique » d’autrefois : ils ont ainsi la nicotine sans la fumée de tabac. Le résultat est éclatant, avec une réduction de moitié des cancers du poumon. Malheureusement, le « snus » reste interdit dans les autres pays de l’Union Européenne, il comporte d’ailleurs des inconvénients.

Tout récemment est apparue la « cigarette électronique » inventée empiriquement par un fumeur chinois. Sans aucune publicité spécifique et en quelques années, son usage s’est répandu partout dans le monde. témoignant de son efficacité réelle. En France, il y a aujourd’hui, près d’un million d’utilisateurs : dès maintenant, leur risque est réduit de plus de 90 % par rapport à la cigarette-tabac. Cela explique également la diminution de la vente des cigarettes chez les buralistes, et c’est autant de taxes perdues par l’État, soulevant des problèmes économiques et réglementaires.

Tous ces faits montrent combien la lutte contre le tabagisme est difficile. La cigarette est une drogue qui accroche autant que l’héroïne. Depuis la nuit des temps, les hommes ont toujours cherché des substances psychoactives capables d’apaiser leur angoisse et de leur apporter un certain plaisir. Chaque fois que l’on cherche à éradiquer une drogue, une autre émerge : lorsque la consommation du tabac a diminué, celle du cannabis s’est étendue et maintenant celle de la cocaïne.

De nouvelles approches devraient être proposées, par exemple celle d’étudier les caractéristiques de ceux qui n’ont jamais fumé : le type de personnalité, de comportement, leur environnement familial, leurs activités dans l’enfance et l’adolescence entre la musique, le théâtre et le chant ou un sport régulier comme l’athlétisme, le vélo, le tennis...

Ce problème est loin d’être résolu, c’est le mythe de Sisyphe.

Le tabagisme passif tue

La fumée du tabac contient plus de 4000 substances chimiques, dont on sait qu’au moins 250 sont nocives et plus de 50 sont cancérigènes. Il n’y a pas de seuil au-dessous duquel le tabagisme passif est sans danger. Selon l’OMS, le tabagisme passif provoque plus de 600 000 décès prématurés chaque année [1]. En 2004, les enfants représentaient 28 % des décès imputables au tabagisme passif (en Afrique et en Asie du Sud, les maladies infectieuses et le tabac forment une combinaison mortelle pour les enfants de ces régions [2]).

Effet indirect des législations anti-tabac dans les lieux publics : une baisse des admissions aux urgences pour cause de crise d’asthme. C’est ce que vient de montrer une étude conduite par une équipe anglaise [3] qui a examiné le nombre d’hospitalisations de personnes adultes (plus de 16 ans) sur une période d’une douzaine d’années (de 1997 à 2010). Ainsi, l’introduction en 2007 d’une législation limitant l’exposition de la population au tabagisme passif a conduit, au Royaume-Uni, à la réduction de près de 2000 hospitalisations par an.

[1] Source : OMS (www.who.int/mediacentre/factsheets/fs339/fr/)
[2] Étude publiée en 2004 dans The Lancet : www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2810%2961388-8/fulltext
[3] Michelle Sims, Roy Maxwell, Anna Gilmore ; "Short-term impact of the smoke free legislation in England on emergency hospital admissions for asthma among adults : a population-based study". Thorax 2013 ; 68 : 619-624.