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Tabac et cigarette électronique - Les termes de la controverse

Publié en ligne le 2 juin 2015 - Tabac -
par Jean-Paul Krivine - SPS n° 311, janvier 2015

Bien que le concept date de plusieurs dizaines d’années, avec un brevet déposé en 1963, la cigarette électronique (ou e-cigarette) a vraiment vu le jour en 2003 en Chine (l’invention est attribuée à Hon Lik, un pharmacien de Pékin). Elle s’est ensuite progressivement répandue dans tous les pays du monde, principalement grâce à Internet, et est maintenant commercialisée sous plus de 450 marques [1]. En 2012, 6 % des Européens (3 millions d’adultes en France) l’auraient essayée, et un sixième d’entre eux l’utiliseraient régulièrement (500 000 utilisateurs en France) [2]. Des données plus récentes [7] mettent en évidence une très rapide progression (8 à 9 millions d’expérimentateurs en France en mars 2013, et de 1,1 à 1,9 millions d’utilisateurs quotidiens).

Une controverse se développe autour de la réglementation à mettre en place. Faut-il l’aligner sur celle du tabac, au nom des risques connus ou potentiels ? Ou faut-il, à l’inverse, en faciliter l’accès, au nom de sa moindre nocivité comparée à celle du tabac  ? Cette controverse, ainsi que le souligne l’OMS [1], se déroule « entre sincères partisans de la lutte antitabac, de plus en plus divisés à mesure que l’utilisation de ces produits augmente ».

Les risques de la cigarette électronique

Une première constatation, très largement partagée, c’est que l’on a encore relativement peu de recul, et qu’il est indispensable de continuer à accumuler des connaissances et des données. Les « e-liquides » (les liquides utilisés par les cigarettes électroniques) peuvent en théorie poser des problèmes sanitaires pour les utilisateurs. En effet, ils contiennent de la nicotine (à des doses variables, certains n’en contiennent pas du tout), mais également du propylène glycol et du glycérol, des arômes et des colorants. Le principal danger vient de la nicotine, de la dépendance qu’elle induit et du risque qu’elle représente pour le fœtus chez la femme enceinte. Mais des produits de mauvaise qualité ou un mauvais usage des recharges peuvent conduire à des accidents (ingestion par de jeunes enfants, contact avec la peau). Ajoutons qu’avec plus de 450 marques présentes sur le marché, le contrôle des composants est loin d’être assuré, et ce d’autant plus qu’il n’existe pas de réglementation précise 1.

La cigarette électronique, une aide au sevrage tabagique ?

Pour l’OFTA [3], la cigarette électronique peut constituer une aide au sevrage, mais ne peut pas se substituer complètement aux méthodes validées, et doit s’accompagner d’un certain nombre de précautions, ainsi que rappelé dans les recommandations que l’association a adressées au ministère de la santé.

  • L’accompagnement de l’arrêt du tabac par les prises en charges validées – les thérapies comportementales et cognitives (TCC) et l’entretien motivationnel, les substituts nicotiniques et les médicaments de prescription – reste la référence. Cet accompagnement constitue en 2014 la prise en charge de première intention des fumeurs. Les méthodes médicales validées d’arrêt du tabac doivent toujours être exposées et proposées en première intention, tout en respectant le choix final du fumeur.
  • Garder quelques cigarettes en vapotant réduit beaucoup le bénéfice attendu de l’abandon complet du tabac. Comme lors d’une stratégie de réduction par substitution nicotinique, le professionnel de santé doit avoir pour objectif l’arrêt total du tabac. La poursuite d’une consommation, même très faible, de cigarettes est susceptible d’entretenir un haut niveau de dépendance et maintient la toxicité de la fumée du tabac qui existe même pour une consommation faible.
  • L’utilisation simultanée de tabac et de cigarette électronique est une situation instable qui laisse souvent l’usager non satisfait, d’emblée ou après un temps d’utilisation. Ceci expose souvent au retour au tabagisme exclusif. Certains fumeurs en cours de sevrage gardent quelques cigarettes malgré l’adaptation des doses de substituts nicotiniques ou l’utilisation de médicaments de prescription d’aide à l’arrêt. Dans l’état actuel des connaissances, remplacer les dernières cigarettes par la cigarette électronique pour faciliter l’arrêt total peut être une option.
  • Il n’existe aucune donnée sur l’utilisation au très long cours de la cigarette électronique, ce qui conduit les professionnels de santé à conseiller l’arrêt du vapotage, dès lors qu’il n’existe plus de risque significatif de retour au tabagisme. Après le sevrage complet en nicotine et si le risque de retour au tabac semble écarté, il est préférable sur le plan médical d’abandonner totalement la cigarette électronique plutôt que de continuer à utiliser une cigarette électronique sans nicotine.

Toutefois, le risque associé à la e-cigarette semble bien moindre que celui de la cigarette « conventionnelle » (voir encadré « La cigarette électronique, une aide au sevrage tabagique ?) ». Comme le souligne l’OFTA [3], « alors que, pour la cigarette, la composition de la fumée est totalement différente de la composition du tabac du fait de la combustion de ce dernier, il n’existe théoriquement aucun changement chimique entre la “vapeur” et l’e-liquide ». Ainsi, en l’absence de combustion, « la cigarette électronique ne libère pas de monoxyde de carbone (gaz asphyxiant), ni de quantités significatives identifiées dans les produits actuels de particules fines solides (pro-inflammatoires), ni de substances cancérogènes, contrairement à la fumée du tabac ». Ce qu’admet également l’OMS, pourtant très réservée sur le produit : « il est très probable qu’en moyenne, l’utilisation des inhalateurs électroniques de nicotine soit à l’origine de plus faibles expositions à des substances toxiques que les produits combustibles » [1].

En d’autres termes, au regard de la connaissance que nous avons, l’e-cigarette semble moins dangereuse que la cigarette « conventionnelle ». Il est possible que l’on découvre des conséquences insoupçonnées à long terme, mais il est aussi probable qu’elles ne changeront pas l’appréciation comparée des deux produits (du fait de la nature des composés inhalés), et l’intérêt évident pour les fumeurs de passer du tabac à la cigarette électronique.

Par contre, comparée à l’absence de tabac, pour un non-fumeur qui passerait à la e-cigarette, il y a bien mise en danger.

La « cigarette électronique passive »

Là encore, si l’on compare le tabagisme passif à la « cigarette électronique passive », c’est-à-dire l’impact sanitaire pour l’entourage des fumeurs ou des vapoteurs, l’avantage de la cigarette électronique semble réel. Et ce, pour les mêmes raisons que celles évoquées plus haut : les composants relâchés sont moins nombreux et moins dangereux dans le cas de la cigarette électronique (même s’il ne s’agit pas de vapeur d’eau, comme parfois affirmé sur certains sites Internet). Pour autant, la nécessité d’une interdiction de vapoter dans les lieux publics est partagée, pour les uns au nom de risques non encore clairement évalués, pour les autres, tels le Professeur Bertrand Dautzenberg, pneumologue et président de l’OFTA, a minima, « pour l’exemplarité, car elle peut inciter à fumer » 2, 3 .

Une aide pour les fumeurs ou un danger pour les non-fumeurs ?

Là se trouve finalement le nœud de la controverse. Les partisans d’une plus forte réglementation de la cigarette électronique (réglementation qui l’assimilerait soit au tabac, soit à un médicament) mettent en avant les risques pour les nouveaux vapoteurs qui n’étaient pas fumeurs (dépendance à la nicotine puis transition vers la vraie cigarette). À l’inverse, ceux qui sont favorables à une libéralisation de la e-cigarette mettent en avant les avantages incontestables pour la santé des fumeurs qui basculent partiellement ou totalement à la e-cigarette.

L’industrie du tabac et la e-cigarette

La e-cigarette s’est répandue de façon fulgurante, et a totalement surpris l’industrie du tabac. Cette dernière a commencé à réagir pour, à la fois, protéger son produit principal1, le tabac, et récupérer une partie d’un nouveau marché en pleine expansion, voire se l’accaparer entièrement. Aujourd’hui, toutes les entreprises productrices de cigarettes commercialisent également des inhalateurs électroniques de nicotine. En quoi est-ce préoccupant pour la santé publique ?

L’OMS avance plusieurs raisons [1]. Tout d’abord, elle rappelle que le cœur de métier de cette industrie est de développer la dépendance à la nicotine pour assurer la pérennité des ventes de son produit phare. Sa redoutable puissance financière pourrait être mise à profit pour utiliser la cigarette électronique afin de redonner une meilleure image au tabac en général, et à leur propre rôle en particulier. À travers d’habiles campagnes de marketing (et l’industrie a prouvé son savoir-faire en la matière), elle pourrait contribuer à banaliser la e-cigarette auprès des non-fumeurs, en particulier des jeunes. Elle pourrait même cibler spécifiquement ces populations pour développer la première consommation de nicotine et ainsi accroître le nombre de ses clients fumeurs de tabac. Le développement de son activité passe d’abord par le recrutement de nouveaux fumeurs, pas par la conversion de fumeurs en vapoteurs.

Elle peut par ailleurs jouer de la confusion, en « packageant » sous forme de cigarette électronique des capsules à base de tabac. C’est ce que vient de faire Japan Tobacco International avec son vaporisateur « Ploom », au très beau design.

L’OFTA [2] souligne également le danger à proposer sur un marché très ouvert, « une nouvelle forme attractive de délivrance de nicotine ». La cigarette électronique a toutes les chances de modifier l’« épidémie tabagique » mondiale. Mais, questionne l’organisme, ceci peut « tout aussi bien contribuer à [l’] enrayer qu’à [l’]aggraver ». Épidémie qui, rappelle l’organisme, « a déjà tué 100 millions de fumeurs au XXe siècle et qui va probablement en tuer bien davantage au XXIe ».

[1] L’Observatoire français des drogues et des toxicomanies (OFDT) note : « Les chiffres du mois d’octobre 2014 confirment la tendance marquée au recul des ventes de tabac dans le réseau des buralistes. Les ventes de cigarettes de ce mois sont inférieures d’environ 6 % à celles du mois d’octobre 2013. C’est également le cas pour les ventes de tabac à rouler (-5,7 % par rapport à octobre 2013). Sur les dix premiers mois de 2014, le recul est du même ordre pour les cigarettes (-5,8 %) et un peu plus faible pour le tabac à rouler (-4,2 %). Les ventes de traitements d’aide à l’arrêt sont en recul de -13 % par rapport à octobre 2013 et -28 % depuis le début de l’année. » La cigarette électronique et la hausse du prix du tabac sont les facteurs explicatifs.

Les études menées dans les différents pays économiquement développés indiquent que, à ce jour, la cigarette électronique est quasi-exclusivement utilisée par les fumeurs (environ 1 % des utilisateurs déclarent n’avoir jamais fumé). La motivation principale rapportée de façon convergente est la volonté de réduire l’exposition aux produits toxiques du tabac [1,3].

Toutefois, deux grandes inconnues sont à prendre en compte : qu’en est-il dans les pays en voie de développement (voir encadré) ? Et surtout, qu’en sera-t-il à l’avenir ? Comme toute innovation technologique, la population des premiers adoptants ne reflète pas nécessairement le profil de la population des utilisateurs lors d’un déploiement plus massif. L’industrie du tabac ne risque-t-elle pas de venir jouer un rôle perturbateur (voir encadré) ?

Or, comme le relève le rapport de l’OFTA, « on ne sait pas à ce jour si l’e-cigarette consommée par un non-fumeur peut ou non induire une dépendance à la nicotine et si celle-ci peut ou non
s’accompagner d’un passage au tabagisme. » 4

L’OMS serait-elle trop prudente ?

L’OMS a joué un rôle important dans la lutte contre le tabagisme, et a ainsi été la cible de nombreuses accusations de la part de l’industrie du tabac. Sa position sur la cigarette électronique était donc attendue à plus d’un titre. Dans un premier communiqué, publié en 2008 [4], l’agence constatait que « la cigarette électronique n’a pas fait ses preuves en tant que thérapie de remplacement de la nicotine [substitut nicotinique] » tout en n’écartant pas la possibilité qu’elle « puisse être utile comme moyen de sevrage tabagique ». L’OMS appelait donc à la réalisation de tests et invitait les entreprises commercialisant la cigarette électronique à « effectuer des études cliniques et des analyses de toxicité [...] dans un cadre réglementaire correct » avant qu’elle puisse affirmer pouvoir aider les fumeurs à cesser de fumer. En l’attente, l’OMS déclarait « ne pas pouvoir considérer la cigarette électronique comme une thérapie appropriée de remplacement de la nicotine ».

La « vapeur » de l’e-cigarette beaucoup moins dangereuse pour la santé que la fumée de la cigarette

Depuis longtemps, nous savons que la fumée de cigarette – issue de la combustion du tabac à haute température – contient de nombreux composés cancérogènes [1] : goudrons, nitrosoamines, etc. Elle contient aussi du monoxyde de carbone (CO) en concentration suffisante pour causer une hypoxie [1], c’est-à-dire une diminution de la quantité d’oxygène distribuée aux tissus par le sang. Le monoxyde de carbone et les particules solides (particules « fines ») présentes dans la fumée augmentent ainsi le risque cardiovasculaire [2].

Au contraire, la « vapeur » d’une e-cigarette est beaucoup moins dangereuse pour la santé, essentiellement car elle est produite sans combustion [2], seulement avec un changement d’état physique : le e-liquide est vaporisé à l’état gazeux par chauffage, puis un aérosol – suspension de microgouttelettes dans l’air – se forme par refroidissement, c’est ce qui est communément appelé « vapeur ». En l’absence de combustion, la composition des gouttelettes de cet aérosol est très largement similaire à celle du e-liquide. Les principaux constituants en sont le propylène glycol et le glycérol, tous deux utilisés en proportions variables dans les e-liquides.

Ces deux composés sont peu toxiques, ne sont pas cancérogènes, mais peuvent éventuellement provoquer une irritation des voies respiratoires [2]. Des études complémentaires devront étudier le risque de toxicité sur le long terme lors de l’inhalation. Le composé pouvant être préoccupant est le formaldéhyde, qui pourrait résulter de l’échauffement du propylène glycol, « mais son taux est 5 à 10 fois plus élevé dans la fumée du tabac » [2]. La « vapeur » peut contenir en moindre quantité des arômes, des exhausteurs de goût et de la nicotine si le e-liquide en contient lui-même. Concernant les arômes et les exhausteurs de goût, les composés utilisés ne sont a priori pas toxiques, même s’il n’y a pas encore d’études spécifiques disponibles avec inhalation.

S’agissant de la nicotine, si le e-liquide en contient, le « vapoteur » en inhale une quantité aussi importante que le fumeur d’une cigarette. Tous deux sont aussi exposés l’un que l’autre aux effets néfastes de ce composé toxique. Le principal effet est l’addiction, la nicotine étant la « principale cause de la dépendance tabagique » [2].

En conclusion, la « vapeur » de l’e-cigarette ne contenant ni composés cancérogènes, ni monoxyde de carbone, ni particules solides (particules fines) – contrairement à la fumée du tabac – ses effets sur la santé, même s’ils ne sont pas totalement absents, sont bien moindres que ceux de la cigarette [2].

Soulignons toutefois la nécessité d’un contrôle des e-liquides commercialisés. Outre les éventuelles impuretés qui pourraient être présentes et seraient in fine inhalées par le « vapoteur », l’apparition d’e-liquides avec d’autres composés est tout à fait possible.

La réglementation se doit d’évoluer dans ce sens, même si les analyses des e-liquides commercialisés faites à ce jour sont plutôt rassurantes.

Kévin Moris

[1] Mathis Alfred. Le tabac, la nicotine et la santé. BUP, avril 2003, Vol. 97, n° 853 (1), pp. 583-593. http://www.udppc.asso.fr/bupdoc/con...

[2] OFTA. « Rapport et avis d’experts sur l’e-cigarette ». Mai 2013. http://www.ofta-asso.fr/docatel/Rap...

Six ans plus tard, et devant le succès rencontré par ce nouveau produit, l’OMS procède à une réévaluation de sa position. Le rapport sur les « inhalateurs électroniques de nicotine » [1] largement cité plus haut, a été soumis à la Sixième Conférence de l’OMS pour la lutte antitabac qui s’est tenue en octobre 2014 à Moscou. Constatant que les cigarettes électroniques se situent « sur une frontière mouvante entre promesse et menace pour la lutte antitabac », ce rapport recommande un certain nombre d’actions réglementaires afin « d’empêcher la promotion des cigarettes électroniques auprès des non-fumeurs et des jeunes », de « réduire au maximum les risques potentiels que présentent les cigarettes électroniques pour les utilisateurs et les non-utilisateurs », d’« interdire les allégations sanitaires infondées » et de « veiller à ce que les mesures de lutte antitabac existantes ne soient pas influencées par les intérêts commerciaux et autres de l’industrie du tabac ». Une position prudente qui insiste plutôt sur les dangers et la réglementation à renforcer.

Le tabac s’habille en vaporisateur

Sous la marque Ploom, plusieurs dispositifs « vaporisateur » sont commercialisés par la Japan Tobacco International (Winston, Camel, Benson & Hedges, etc.). Le look est séduisant et la campagne habile[1] : « un des meilleurs vaporisateurs », « compact, simple et élégant », il vous assure une « expérience de vapotage exceptionnelle ». « Magique », il vous permet de régler la température de chauffe pour « personnaliser vous-mêmes votre expérience ». En termes d’impact sur la santé, on peut lire : « délivre de la vapeur pure et propre », « pas de fumée ni de fumée passive car il n’y a pas de combustion ». En réalité, les capsules ne contiennent pas du e-liquide, mais du tabac (et sont commercialisées avec les inscriptions réglementaires pour ces produits).

[1] Traduction par nos soins d’informations provenant du site www.ploom.com

Des groupes de scientifiques se sont adressés à l’Agence. Les uns [5] pour réclamer une plus grande libéralisation de la cigarette électronique, au nom des avantages qu’elle procure aux fumeurs en termes d’impact sur leur santé. Les autres [6] ont au contraire appelé l’Agence à poursuivre son action pour une plus forte réglementation. Une expertise divisée sur fond de controverse entre experts. Mais en y regardant de près, la controverse porte plus sur la politique de santé publique que sur la connaissance que l’on a des effets de la cigarette électronique.

Références

[1] « Inhalateurs électroniques de nicotine », rapport de l’OMS, 1er Septembre 2014.
http://apps.who.int/gb/fctc/PDF/cop...
[2] « Attitudes of Europeans towards Tobacco », étude TNS opinion commanditée par la Direction Générale de la Santé et des consommateurs de la Commission Européenne. http://ec.europa.eu/health/tobacco/...
[3] « Rapport et avis d’experts sur l’e-cigarette », rapport réalisé en mai 2013 par un groupe d’experts réunis par l’OFTA (Office français de prévention du tabagisme), avec le soutien de la Direction générale de la santé. www.ofta-asso.fr/docatel/Rapport_e-...
[4] « Les cigarettes électroniques n’ont pas d’effets thérapeutiques démontrés ». Communiqué de presse de l’OMS, 19 septembre 2008. www.who.int/mediacentre/news/releas...
[5] « Statement from specialists in nicotine science and public health policy », lettre signée par 53 spécialistes de la nicotine et experts en santé publique.
http://nicotinepolicy.net/documents/letters/MargaretChan.pdf]
[6] https://tobacco.ucsf.edu/129-public...
[7] Observatoire français des drogues et des toxicomanies (OFDT). « Le tabac en France : un bilan des années 2004-2014 ». www.ofdt.fr/BDD/publications/docs/e...

1 La DGCCRF (Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes) ne met pour le moment aucune restriction sur la distribution du produit, tant qu’aucune promotion pour le sevrage tabagique n’est faite par le vendeur et que les dosages en nicotine des recharges restent inférieurs à 10 mg et à une concentration de 20 mg/ml ; au-delà, cela lui conférerait un statut de médicament (source OFTA [3]).

2 2 Interview donné à Science & Avenir, 27 août 2014.

3 3« Pour ce qui est du vapotage passif, il se passe quand même quelque chose : si je vapote à côté de vous dans une petite salle, vous aurez un petit effet respiratoire, et on trouvera dans vos urines des métabolites de la nicotine. Les doses sont si faibles qu’elles ne justifient assurément pas de légiférer, c’est pourquoi la règle choisie par la ministre se situe sur un autre plan : dès lors qu’il y a usage dans un lieu non-fumeur, il y a risque d’incitation. Quand un professeur vapote dans une cour d’école, l’image qu’il donne de lui-même peut pousser ses élèves à consommer ». Entretien donné au Figaro, 14 juin 2013.

4 Il s’agit bien du non-fumeur essayant la cigarette électronique. L’OFTA précise toutefois que si « pour le moment, le pouvoir addictif de l’e-cigarette chez le non-fumeur n’est qu’une hypothèse [...], le scénario est malheureusement envisageable (niveau de satisfaction quasi équivalent à celui apporté par le tabac décrit par les utilisateurs, présence du throat hit, etc.) ». Quant au maintien de la dépendance chez les fumeurs passant à la cigarette électronique, l’OFTA indique que la « capacité à entretenir la dépendance est fortement liée à la cinétique de la nicotine distribuée par l’e-cigarette », et que « nous manquons de connaissances sur cette cinétique » ([3] page 86).