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Vous avez dit : « principe de précaution »

Publié en ligne le 30 juin 2004 - Éthique - Vaccination
par Jean Brissonnet - SPS n° 239, mai-septembre 1999

Un débat agite aujourd’hui les milieux médicaux à propos de la vaccination contre l’hépatite B.

Il est sans doute bon de distinguer d’abord les différentes variantes de cette maladie tant du point de vue de ses manifestations que de ses conséquences et de ses modes de contamination.

Les hépatites virales regroupent des infections aux manifestations cliniques très différentes suivant le virus en cause.

Hépatite A - Souvent bénigne chez l’enfant, elle peut au contraire être très sévère pour les personnes âgées, avec un risque d’évolution vers une hépatite fulminante. L’hépatite A se transmet directement de personne à personne, ou via des aliments ou de l’eau contaminée. On estime entre 10 000 et 30 000 le nombre de nouveaux cas chaque année.

Hépatite B - Essentiellement transmissible par voies sanguine, sexuelle, materno-foetale, et dans le cadre des infections nosocomiales. Contrairement à certaines affirmations la transmission par la salive, à certains stades de la maladie, a été clairement documentée (contamination établie par échange de chewing-gum). Entre 3 000 et 6 000 personnes sont contaminées chaque année.

Hépatite C - Elle induit fréquemment une infection chronique susceptible de dégénérer en cirrhose puis en cancer du foie, comme les hépatites B et D, mais avec un pouvoir pathogène beaucoup plus élevé. L’hépatite C se transmet essentiellement par le sang ; à ce jour, nombre des malades ont été contaminés à l’occasion d’une transfusion sanguine. Les toxicomanes par voie intraveineuse constituent un autre groupe à risques : leur taux de contamination par l’hépatite C serait de l’ordre de 50 à 70 %.

Hépatite D - Le virus de l’hépatite D est un parasite du virus B, sans lequel il ne peut se développer. Alors que le passage à la chronicité de l’hépatite B est de l’ordre de 10 % chez les sujets atteints par ce seul virus, cette chronicité passe à 80 % en cas de surinfection par le virus D.

Hépatite E - Très rare en France, Dans 90 % des cas, l’infection a été contractée lors d’un voyage dans une région d’endémie (certains pays d’Afrique et d’Asie).

Hépatite G - Dernière connue des hépatites, ses modes de transmission restent mal déterminés et son pouvoir pathogène est encore fortement discuté.

La vaccination

Seules les hépatites A et B disposent d’un vaccin, mais celui de l’hépatite A n’est pas pris en charge par l’assurance-maladie.

Les problèmes majeurs sont posés par les virus des hépatites B et C, susceptibles d’induire une infection chronique qui risque de dégénérer en cirrhose, éventuellement en carcinome hépatocellulaire (cancer du foie).

Or les hépatites restent très longtemps asymptomatiques. Conséquence directe : nombre de personnes sont porteuses de ces affections... sans le savoir. On estime que 2 % de la population française ont été en contact avec le virus de l’hépatite B et que 5 à 10 % de ces sujets vont développer une infection chronique.

Ainsi, 100 000 à 150 000 individus seraient aujourd’hui porteurs chroniques de l’hépatite B en France

Ainsi dès 1994 est lancée une grande campagne d’incitation à la vaccination. Cette campagne va recueillir une large adhésion du public et dans les premiers mois l’engouement est tel que les stocks de vaccin seront parfois insuffisants.

À partir de 1996 suite à la relation de troubles attribués à la vaccination, va se développer une réaction relayée par les groupes anti-vaccination et dont les médias, traumatisés par le souvenir de l’affaire du sang contaminé, se font largement l’écho.

Corrélation ou causalité

En fait les accidents signalés dans ces articles couvrent un large éventail de pathologies relevant de plusieurs domaines de la médecine : la neurologie (sclérose en plaques, démyélinisation du système nerveux), l’immunologie (fatigue chronique, lupus érythémateux disséminé), la rhumatologie (arthrite, polyarthrite rhumatoïde), l’ophtalmologie (troubles oculaires divers), l’hématologie (aplasie médullaire), l’hépatologie (hépatite). Ils sont classés comme effet secondaire de la vaccination car ils sont apparus moins de trois semaine après elle. Tout ce que l’on peut dire est qu’il y a corrélation temporelle, ce qui ne prouve en rien que la vaccination en soit la cause.

Quinze millions de Français ont été vaccinés en 3 ans. C’est la première fois qu’une vaccination aussi massive est réalisée en aussi peu de temps et à une période de la vie (11/12 ans) qui voit naturellement le démarrage de nombreuses maladies (tendinites, maladies auto-immunes...).

Dans un essai réalisé en Alaska et incluant 43 618 individus ayant reçu un total de 101 360 doses de vaccin plasmatique, seuls 39 sujets ont rapporté des réactions secondaires, parmi lesquelles des myalgies/arthralgies, des éruptions cutanées ou des sensations de vertige.

Une attention particulière s’est portée sur d’éventuelles complications neurologiques : ainsi 106 atteintes démyélinisantes centrales (69 poussées de sclérose en plaque, 27 manifestations ophtalmologiques et 10 myélites) ont été notifiées entre janvier 1989 et décembre 1995, pour environ 17,5 millions de sujets vaccinés en France. Compte tenu du sexe et de l’âge des sujets vaccinés, les fréquences de sclérose en plaque observées ne sont pas supérieures à celles attendues dans la population générale (incidence annuelle de 2 000 à 3 000 cas).

Bien entendu et réciproquement la responsabilité du vaccin dans la survenance des divers troubles observés ne peut-être totalement écartée. C’est pourquoi il est parfaitement normal que les experts judiciaires soient parfois amenés à reconnaître la responsabilité vaccinale, afin de permettre la mise en place d’une indemnisation : le doute doit profiter au plaignant.

Par mesure de prudence, la survenue de manifestations neurologiques a conduit la direction générale de la Santé et l’Agence du médicament à renouveler la recommandation faite en 1995 aux praticiens de peser les facteurs de risque de contamination par le VHB avant de vacciner des sujets ayant des antécédents personnels de sclérose en plaque.

La vaccination des adolescents est, en principe, une mesure transitoire en attendant que la vaccination des nourrissons se généralise (chez les adolescents et les nourrissons, il s’agit d’une vaccination recommandée et non pas obligatoire).

À condition que les vaccinations se poursuivent, dans une dizaine d’années, la primo-vaccination des adolescents ne sera plus à l’ordre du jour, puisque les nourrissons d’aujourd’hui ayant atteint l’âge de 11 ans seront dans leur grande majorité vaccinés. La vaccination des nourrissons, outre un avantage économique (puisque effectuée à l’occasion d’autres vaccinations), présente l’avantage d’une meilleure efficacité, ne nécessitant qu’un seul rappel à l’adolescence. De plus, elle génère moins d’accidents et protège l’enfant qui, s’il contacte la maladie en bas âge, a plus de chance de tourner à la chronicité.

N’oublions pas qu’avant la vaccination il y avait chaque année plusieurs cas d’hépatites fulminantes nécessitant une greffe de foie en urgence sous 24 heures et que l’hépatite B tue encore environ 1000 personnes par an par cirrhose et cancer. Rien que dans le personnel de santé, il y avait, avant la vaccination, 300 à 500 cas d’hépatite B aiguës par an pour un demi-million de personnels de soins, ce qui en faisait la troisième maladie professionnelle.

Un choix individuel

À part dans les professions de santé où elle est obligatoire, la vaccination contre l’hépatite B reste un choix individuel, qui n’est pourtant pas dénué de conséquences collectives. En effet, si la variole a pu être éradiquée, c’est grâce aux vaccinations massives qui ont été réalisées dans le monde entier. Même chose pour la poliomyélite, qui a pratiquement disparu des pays développés. Pourtant aux Pays-Bas une résurgence de cette terrible maladie s’est produite dans une secte naturaliste qui refuse la vaccination. Plusieurs enfants en subiront les conséquences, l’un d’entre eux étant condamné pour toujours à une assistance respiratoire.

Nul ne peut certifier aujourd’hui que la vaccination contre l’hépatite B est sure à 100 %. Comme dans la majorité des actes médicaux, c’est le rapport efficacité/risque qui est déterminant. En un an le REVAHB, association réseau hépatite B, qui recense les accidents supposés attribuables à la vaccination, a recueilli 692 dossiers et l’agence du médicament environ 500. La plupart de ces accidents sont bénins et jamais une relation de cause à effet n’a pu être établie.

Suspension de la campagne scolaire de vaccination

Dans une note du 30 septembre 1998 adressée au Ministre, Gilles Brücker, Président du Comité Technique des Vaccinations et de la section « maladies transmissibles » du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France, indique que le rapport bénéfices/risques est très favorable à la prévention systématique.

Pourtant, le 1er octobre 1998, cédant peut-être aux pressions du lobby anti-vaccination, Bernard Kouchner a annoncé la suspension de la campagne de vaccination en direction des adolescents.

Cette attitude a été clairement critiquée par l’OMS, qui a tenue à préciser qu’il n’y a pas de « justification scientifique à la suspension de l’immunisation contre l’hépatite B ». De son coté, Le professeur Ian McDonald, président du conseil médical consultatif de la Fédération internationale des organismes de sclérose en plaques a déclaré :

« Les personnes atteintes de SP devraient être rassurées au sujet de la possibilité d’une relation entre le vaccin contre l’hépatite B et la SP. Après plus de un milliard de vaccins inoculés depuis 1981, on ne peut plus douter de son innocuité et de son efficacité. »

Plus récemment, une nouvelle étude publiée par le Réseau National de Santé Publique dans le Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire N° 9 de 1999 confirme les précédentes évaluations et fournit une comparaison entre les risques de premières atteintes demyelinisantes et les bénéfices de la vaccination.

Les auteurs indiquent que pour une cohorte de 800.000 adolescents, soit l’équivalent d’une classe d’âge, la non vaccination, pour éviter une à deux atteintes demyelinisantes supposées, permettra l’apparition de 3 à 29 hépatites fulminantes et de 12 à 147 cirrhoses ou hépato-carcinomes (cancer du foie). Pour ces spécialistes, il ne fait pas de doute que « les bénéfices de la vaccination hépatite B apparaissent supérieurs au risque potentiel de la vaccination »

Malgré cela, la décision de reprendre la campagne scolaire de vaccination n’a pas été prise.

Pourquoi ?

Sans doute parce que cette décision met nos hommes politiques à l’abri d’une future mise en examen sur plainte d’une quelconque association de victimes de la vaccination. Comme d’ailleurs de toute action de la part des futures victimes de la maladie, puisque la vaccination est toujours possible... en secteur privé, et à condition d’être bien informé.

Alors, qui bénéficie ici du fameux « principe de précaution » ?


Mots-clés : Éthique - Vaccination

Publié dans le n° 239 de la revue


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