Médecines alternatives : à la recherche de résultats positifs

C’est en 1993 que j’ai commencé mon travail sur les médecines dites alternatives en tant que chercheur à l’université d’Exeter. Trente ans se sont écoulés, une occasion de réfléchir à ce qu’il s’est passé pendant cette période dans le domaine de la recherche sur les médecines alternatives et complémentaires [1].

Mon premier travail a été de préciser la mission de mon unité, à savoir l’application de la méthode scientifique aux médecines alternatives. À l’époque, cet objectif a beaucoup dérangé. L’argument le plus classique des partisans des thérapies alternatives et complémentaires contre le projet que nous mettions en place (en dehors des attaques personnelles) était que ces pratiques ne pouvaient pas être évaluées par les méthodes scientifiques traditionnelles. Ils prétendaient que, comme leurs pratiques incluent des composantes holistiques et complexes, elles ne pouvaient pas être intégrées dans la « camisole de force » de la recherche conventionnelle et, par exemple, ne pouvaient pas faire l’objet d’essais cliniques contrôlés.

J’ai passé les quelques années suivantes à démontrer que cette affirmation était infondée. Avec réticence, les chercheurs partisans des méthodes alternatives et complémentaires ont semblé se rallier progressivement à mon point de vue. Pas tous, bien sûr : d’abord quelques-uns, puis lentement, généralement à contrecœur, la majorité d’entre eux. Le plus souvent, leur motivation semblait être qu’à défaut d’autre chose, la recherche serait bonne pour la promotion de leurs approches à vocation thérapeutique.

Il s’en est suivi une période où nous avons commencé, avec plusieurs autres groupes de recherche, à effectuer des tests plus ou moins rigoureux des hypothèses sous-jacentes aux méthodes alternatives et complémentaires. Très souvent, les résultats se sont révélés décevants pour les partisans de ces approches : non seulement la plupart des thérapies en question n’ont pas démontré leur efficacité, mais leur pratique s’est avérée présenter des risques. Par ailleurs, il apparaissait qu’une grande partie d’entre elles reposaient sur des hypothèses invraisemblables sur le plan biologique.

Réalisant qu’un examen scientifique rigoureux générait souvent des résultats qui n’étaient pas ce qu’ils espéraient, les partisans des méthodes alternatives et complémentaires se sont montrés nettement moins enthousiastes pour coopérer et mener des études. Beaucoup d’entre eux ont commencé à douter que le recours à la science soit une si bonne idée que ça.

Une « autre approche scientifique » ?

Mais comment changer d’avis sans perdre la face ? Se prévaloir de la science devant rester un impératif, ils ont affirmé qu’un autre type d’approche scientifique était nécessaire. Ainsi, par exemple, en 2014, les partisans de la médecine alternative ont fait valoir que si « le modèle réductionniste des essais contrôlés randomisés (ECR) contre placebo [qui] fonctionne efficacement pour déterminer l’efficacité dans la plupart des essais pharmaceutiques », il n’est « peut-être pas le plus approprié pour déterminer l’efficacité dans la pratique clinique des [méthodes alternatives et complémentaires] » [1]. Ils iront même plus loin en affirmant « que la méthodologie réductionniste peut perturber le phénomène même, le système entier, que la recherche tente de saisir et d’évaluer ».

Sont alors proposées des approches différentes  : « méthodes mixtes » (mêlant le quantitatif au qualitatif comme l’approche ethnographique), « recherche sur l’ensemble du système » (« la totalité de la rencontre de santé ou le système social dans lequel elle s’inscrit ») ou encore « essais pragmatiques ».

Une méthode ne pouvant générer que des résultats positifs

Un « essai pragmatique » est une approche qui cherche « à évaluer une pratique médicale basée sur le traitement, plus que le traitement lui-même » [2]. Si cette approche peut avoir un intérêt en épidémiologie [3], les promoteurs des médecines alternatives ou complémentaires en ont dérivé une version rigoureuse en apparence, mais qui en réalité garantit de ne générer que des résultats positifs. C’est l’essai que j’appelle de type « A+B contre B ».

Prenons l’exemple d’une étude publiée en 2012 et intitulée « L’acupuncture pour soulager la fatigue chez les patientes atteintes d’un cancer du sein : une étude randomisée contrôlée » [4]. Des patientes ont été tirées au sort pour recevoir soit les soins recommandés, soit ces mêmes soins avec en complément des séances régulières d’acupuncture. Les chercheurs ont observé le ressenti des patientes sur leur fatigue et ont constaté que le groupe acupuncture s’en sortait significativement mieux que le groupe témoin. Ce résultat semblait encourageant et un éditorial du journal a mis en avant le résultat en qualifiant les preuves de « convaincantes » [5]. Grâce à un communiqué de presse habilement rédigé, la nouvelle s’est vite diffusée [6] et l’étude a été reconnue dans le monde entier comme une avancée majeure pour le traitement du cancer. Selon la plupart des commentateurs, la recherche avait enfin identifié une thérapie efficace pour un symptôme débilitant qui affecte de nombreux patients.

Peu de gens semblaient comprendre que cet essai ne nous apprenait pratiquement rien sur les effets réels de l’acupuncture sur la fatigue liée au cancer. Nous pouvons examiner de plus près sa conception et utiliser une analogie. Imaginez que vous possédiez une somme d’argent A, et que votre ami possède la même somme plus un autre montant, B. Qui a le plus d’argent ? C’est bien sûr votre ami. A+B sera toujours supérieur à A. Pour la même raison, les essais pragmatiques suivant ce schéma « A+B contre A » donneront toujours des résultats positifs (à moins que le traitement complémentaire en question ne cause un préjudice important). Le traitement habituel plus l’acupuncture apporte au minimum le bénéfice du traitement habituel, et est donc susceptible de conduire à un meilleur résultat, même si l’acupuncture est un simple placebo. L’effet placebo est bien connu, il apporte un résultat positif lorsqu’on le compare à « rien ». Il sera donc vu comme un effet bénéfique, en particulier si l’on analyse l’impact sur un symptôme hautement subjectif comme la fatigue.

Cette interprétation n’est pas que théorique, elle est confortée par de nombreuses analyses que nous avons réalisées sur les effets de l’acupuncture [7]. Nous avions fait l’hypothèse qu’aucun de ces essais ne donnerait un résultat négatif. Notre hypothèse a été confirmée par les résultats ; la théorie et les faits sont en accord.

Les études suivant le schéma « A+B contre A » peuvent être randomisées et donc apparaître comme rigoureuses. C’est trompeur puisqu’elles ne permettent pas de tirer des conclusions sur les causes et les effets. En d’autres termes, elles ne parviennent pas à démontrer que la pseudo-thérapie en question est réellement la cause du résultat observé.

Tentative de détourner la méthode scientifique à son profit

L’utilisation fréquente de la conception « A+B contre A » par les promoteurs des méthodes « alternatives et complémentaires » est bien plus qu’une préoccupation théorique. Armés de tels résultats faussement positifs, les partisans de ces approches veulent manifestement les voir intégrées dans la médecine classique. Mais la généralisation de ces thérapies soutenues par ces pseudo-recherches dans les soins de routine aurait un coût élevé et n’aurait pas un impact sanitaire significatif. Fournir des soins adaptés prodigués avec empathie et compassion pourrait être bien plus efficace et moins coûteux que, par exemple, l’usage de l’acupuncture. En outre, l’adoption de l’acupuncture à grande échelle nous empêcherait de rechercher un traitement réellement efficace au-delà d’un placebo – et cela ne serait sûrement pas dans l’intérêt du patient.

Au cours de mes trente années de recherche, j’ai pu observer une évolution majeure du rapport à la méthode scientifique des partisans des méthodes « alternatives et complémentaires ». Tout d’abord rejetée car supposée ne pas être capable de prendre en compte les spécificités de leurs approches, elle est aujourd’hui invoquée comme « preuve » du bien-fondé de leurs affirmations. Cette évolution s’est faite par la mise en avant d’une version alternative de la science et une tromperie du public avec des résultats faussement positifs. Ces trente années de travail ont représenté un voyage long et fastidieux, sans que nous puissions, malheureusement, estimer que nous avons vraiment progressé.